肺炎患者的护计理划.docVIP

“中央广播电视大学人才培养模式 改革和开放教育” 甘肃广播电视大学开放教育 护理学专业（专科） 毕业作业 作 业 题 目 肺炎患者的护理计划 姓 名 班芳芳 学 号 指 导 教 师 张玉花 完 成 日 期 2011年4月 分 校 甘肃电大天水张家川分校 二 护理计划评分标准 学校名称:天水张家川分校????????? 学号： ?姓名：班芳芳 评 分 项 目 要 求 满分 实际得分 病 历 评 分 一般资料 每缺一项扣0.5分 5分 5 二、病人健康状况和问题 （一）入院原因和经过 （二）现在身体状况 （三）既往身体状况 （四）心理社会状况 叙述完整，条理清楚 用词恰当，叙述全面 内容完整，真实可行 能反映病人真实状况 5分 5分 5分 5分 16 三、与目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查 项目齐全，书写规范 15分 12 四、体格检查（主要阳性体征） 内容详实，陈述规范 10分 7 五、目前主要治疗及护理 恰当运用医疗术语， 10分 8 六、护理计划单 命名准确，排序合理 措施得当，叙述规范 20分 ?16 七、护理记录 反映病情的进展与转归 10分 9 八、出院指导 内容具体，条理清楚 5分 ?4 九、病历书写 语言简练，字迹清楚 项目齐全，记录完整 5分 4 ?总分 100 81 指导老师评语 护理计划总体书写较好，但还须注意体格检查、化验检查和辅助检查的区别。 指导教师签名:?张玉花??????????????总分:81 　　　　日期：2011、4、23 一般资料 姓名：马尔利 性别：男 年龄：48岁 民族：回族 籍贯：甘肃张家川 婚姻：已婚 职业：农民 信仰：伊斯兰教 文化程度：初中 来院方式：自来 病例记录日期：2010/12/19一、清理呼吸道无效 [相关因素] 痰多、粘稠。 疲乏或咳嗽无力。 [主要表现] 喉头痰鸣，咳嗽，但是咳出的痰液少或粘稠。 [护理目标] 病人咳嗽或咳痰后呼吸平稳，呼吸道通畅。 病人掌握有效的排痰技巧。 [护理措施] 遵医嘱正确留取痰标本。 观察病人咳嗽的性质，痰液的颜色、量、性质和气味。并注意有无咯血。 指导并鼓励病人有效地咯痰，具体方法是让病人尽量取坐位或半坐位，先进行几次深呼吸，然后再深吸气后保持张口，用力进行2次短促的咳嗽，将痰从深部咳出。必要时吸痰。 保持病室空气清新，温度保持在18-22℃，湿度在50%-70%，避免烟雾及灰尘的刺激，吸烟者劝其戒烟。 指导病人采用体位引流法促进痰液排出，每日1-3次，每次15-30min，体位引流应在餐前1h进行，引流时注意观察病人的反应，严防窒息。对年老体弱者应慎用。 缺氧明显者给予吸氧。 痰液粘稠者遵医嘱使用雾化器湿化呼吸道分泌物。 鼓励病人多饮水以维持病人足够的液体入量。 遵医嘱给药，并观察药物疗效。 [重点评价] 病人能否有效地将痰咳出，保持呼吸道通畅。 病人是否掌握了有效的排痰技巧。 二、气体交换受损 [相关因素] 气道内分泌物的堆积。 肺部炎症广泛，通气/血流比例减低。 [主要表现] 病人呼吸急促、紫绀，低氧血症。 [护理目标] [护理措施] 监测病人生命体征，每2-4h测量1次，特别注意观察呼吸的性质、频率、节律、型态、深度及有无呼吸困难。 给病人有利于呼吸的体位，如半卧位或高枕卧位。 遵医嘱吸氧，保持鼻导管通畅，保证氧疗效果。 病人呼吸困难、紫绀时，绝对卧床休息。做好生活护理。 根据病情预测是否需要气管插管和呼吸机，并做好准备。 遵医嘱给抗生素，并观察药物疗效。 [重点评价] 病人呼吸情况，动脉血气分析值。 三、疼痛 [相关因素] 炎症累及胸膜。 高热时代谢产物在体内堆积。 频繁咳嗽。 [主要表现] 病人诉说胸痛、全身肌肉疼痛，痛苦面容，强迫体位。 [护理目标] 病人主诉疼痛减轻，舒适感增强。 [护理措施] 对于频繁的干咳，可遵医嘱适当使用药物镇咳。 全身肌肉疼痛者可给予按摩。 嘱病人多饮水，每日不少于3000ml，以利代谢产物的排泄。 必要时遵医嘱给予止痛药，并观察止痛效果。 维持舒适的体位，如胸痛时可取健侧卧位。 [重点评价] 病人疼痛是否缓解。 四、体温过高 [相关因素] 感染。 [主要表现] 病人体温高于正常围。