护理文书检查分析汇总表(2011-12).docVIP

2011 年 12 月 护理文书 质量检查督导分析汇总表 督导重点 2011-12-27～29护理文书小组对全院十二个病房的护理文书进行抽查，重点是病危、病重、特级护理、Ⅰ级护理的病人，进行检查督导 亮点 CICU：使用的特护单设计，各种管道标注放在首页，标识及描述清晰。 外一科：护理记录单内容记录详细准确，实时记录，患者存在疼痛，有干预前疼痛评估，给予的护理措施记录详细，并有准确的效果评价（干预后疼痛评分）。 外四科：能够实时的记录患儿阳性体征﹙单侧肢体抽搐﹚，能将症状及体征描述详细，时间精确，并且有治疗后病情观察的记录。 共性问题 病人已住满一周，未及时打印前一周体温单。 护理记录单诊断未及时更新，或与医生不一致。 护理记录单记录内容重复，护士记录的是医嘱的内容，而未记录护理或治疗的效果。 持续 改进 措施 针对共性问题已及时与科室护士长、护理组长沟通，并下发全院护理文书检查的分析表，各科室要及时整改。 对部分科室存在的个性问题，已与相关科室沟通，希望各科室护士反复学习《深圳市儿童医院护理文书书写规范》，落实规范要求，针对各科疾病的特殊性，制定出本科室相关疾病危重病人的护理评估重点和应采取的相应护理措施。 下一步工作的重点是每个月督导落实的情况并及时反馈。 备注 检查者： 刘欣 刘丹 2011 年 12 月 护理文书 质量