腹腔大出血个护案理.docVIP

一例门静脉高压脾切除术后腹腔大出血患者的护理 关键词 门静脉高压 脾切除 腹腔出血 门静脉高压(portal hypertension)是一组由门静脉压力持久增高引起的症候群。绝大多数病人由肝硬化引起，少数病人继发于门静脉主干或肝静脉梗阻以及一些原因不明的因素。由门静脉高压脾脏淤血造成的脾脏肿大和脾功能亢进(laparoscopic splenectomy,LS)手术。由于脾脏血管丰富、质脆并深藏于左上腹，增加了出血的风险脾切除后腹腔内大出血是手术引起的较严重并发症,如不能及时发现,并处理得当,危险性极大甚至是灾难性的[]。我 科于20年1月收治了1例肝硬化腹水并门静脉高压患者，行脾切除术，术后患者并发出血，通过努力，最后取得了良好的治疗效果，护理报告如下。 患者，男，54岁，因“反复腹胀不适三年，乏力、纳差”于2011年10月27日入院。CT示：肝硬化，脾大，食道胃底静脉曲张。初步诊断“肝硬化、门静脉高压症”，完善相关检查后于10月31日行腹腔镜探查脾切除手术。术毕入ICU监护治疗。患者于当日19时40分突然出现腹腔引流进行性增多，口鼻腔出血，术部切口渗血，腹部高度膨隆，血压降至65/45mmHg，尿量减少。怀疑腹部活动性出血。急查红细胞1.64×1012/L，血红蛋白51.2g/L，血小板13×109/L，凝血酶原时间（PT） #sec，活化部分酶原时间（APTT）） 2护理措施 2.1严密监测生命体征 观察神志、血压、脉搏、呼吸、尿量 2.2 引流管的护理 2.2.1保持管道通畅，防止引流管扭曲、受压、堵塞及脱落2.2.2观察引流液的颜色、性质、量强调每次观察时都需挤捏引流管，防止术后凝血块、脱落的组织碎屑堵塞引流管[]。术后48h内观察情况,出血的标准是：出血300ml/h或12h出血量3000ml[]，如无引流物引出可能管道被堵塞如引流液为血液且速度快或多[]，并脉搏细速提示有出血现象。观察出现以上现象均立即报告医生，给予相应处置，必要时做好二次手术准备 2.2.3定时更换引流袋 每日晨更换无菌引流袋。但张迪君等[]对腹腔引流袋更换时间进行研究，结果示每天更换1次和每周更换2次的引流液细菌培养阳性率显著高于每周更换1次。因此，腹腔引流袋更换频繁增加细菌污染的机会，所以以每周更换1次为宜。更换前应先夹闭引流管，倾倒引流液。更换时要求严格执行无菌操作原则。首先，应夹闭引流管，将引流袋与引流管分离；然后用棉签消毒引流管的内口、外口，消毒时要遵循由内向外的原则；检查引流袋有效期、有无漏气，将引流袋接头处保护帽取下，检查引流袋接头处是否通畅（因出厂质量问题出现过接头处里面是死心的情况），最后，连接无菌引流袋，更换完毕再次挤捏引流管，使引流液能够顺利通过接头处流入引流袋标示引流管有效2.3.1保证有效静脉通路 患者急性出血期间在控制出血的同时应尽快建立两路的静脉通道穿刺困难选择颈静脉进行套管针穿刺，对严重休克、血管萎缩、穿刺困难者应及早进行静脉切开，建立有效静脉通道，以维持有效循环血量[]。 按医嘱给予晶体与胶体液交替使用，如平衡盐溶液、代血浆等，以改善微循环，纠正酸中毒。同时尽快配血、输血，补充丧失的血液成份。遵循先“晶体”后“胶体”的原则，按“加”、“减”、“乘（成）”、“除”四字方针进行抗休克治疗被认为是有效的措施，即加大晶体液用量，减少胶体用量，成倍地补给丢失量，除去过分地依赖升压药，输入液体进行复苏时应密切监测心肺体征，避免急性肺水肿及左心衰竭发生，另外注意防止患者躁动或加压输液时连接处脱落或血管穿破，保证输液顺利。 进行容量负荷试验以对输液速度及容量进行指导在短期允许的低血压范围内维持重要脏器的灌注和氧供，对未控制出血的失血性休克患者，早期采用延迟复苏，收缩压维持在80~90mmHg，保证重要脏器的灌注，并及时止血。出血控制后再进行积极容量复苏 2.4 切口护理 脾切除后全身免疫功能和抗感染能力降低,加上先后2次手术,腹腔和切口暴露时间过长,易引起腹腔切口感染，除适当使用抗生素行预防性控制感染外,要加强观察和护理。针对不同情况分别采取相应处理。查看切口有无红肿,定期更换敷料,保持切口干燥 2.5 高热的护理 脾切除术后病人常有持续2～3周的发热，一般很少超过1个月，体温不超过38.5℃～39℃，脾热持续的时间和程度与手术创伤成正比；脾热为自限性发热。严密观察病情变化，监测体温，加强营养支持，做好基础护理，保证引流管通畅采取物理降温，排除其他感染性并发症的存在 2.6加强基础护理预防并发症 血压平稳后取半卧位，有利于腹腔存留积液引流。注意皮肤的保护，防止褥疮，术后1个月内病人反复持续高热，出汗多，每日给予床上擦浴1～2次，及时更换衣服、床单，每2h翻身，，未曾发生褥疮。做好口腔护理，用生理盐水清洁口腔，每