HBV相关肝硬化的临床诊断、评估和抗病毒治疗的综合管理(解读)-上.pptx

HBV相关肝硬化的临床诊断、评估和抗病毒治疗的综合管理（上）科技部十二五重大专项联合课题组专家内容背景流行病学自然史临床诊断和评估HBV相关肝硬化的抗病毒治疗患者随访、监测及管理未来研究方向推荐意见起草背景指南对诊疗细则的阐述尚无法满足实际需求国内诊疗现状1各国指南都明确了抗病毒治疗对HBV相关肝硬化的重要价值循征医学证据分级水平及依据流行病学慢性肝炎肝硬化肝癌包括684例 CHB患者的前瞻研究显示，肝硬化的年发病率约为2.1%，持续HBeAg血清阳性者更高，达到3.5%慢性HBV感染进展为肝硬化的5年累积发生率约为8%-20%Liaw YF et al; Hepatol Int, 2008, 2 (3): 263-283.肝硬化发生主要危险因素：持续高病毒载量3582例台湾未治HBV感染者前瞻队列研究 HBV载量300 ~106 copies/mL患者中：肝硬化累积发生 率介于4.5%~36.2%，随HBV-DNA水平而升高 相对危险度：104~105 copies/mL= 2.5105~106 copies/mL = 5.6106 copies/mL = 6.5 持续高病毒载量可独立预测肝硬化发生，但HBV基因型与疾病进展的关系尚需证实1. Iloeje UH. Gastroenterology. 2006;130(3):678-86.肝硬化发生的其他危险因素肝硬化累积发生率糖尿病年龄45岁男性年龄45岁无糖尿病年龄≦45岁女性随访（年）随访（年）随访（年）年龄性别糖尿病1. Huo TI, et al. Eur J Gastroenterol Hepatol.2000;12:687-6932.Colin JF, et al. Hepatology 1999;29(4):1306-1310.HBV相关肝硬化自然史代偿期肝硬化~10%/年病毒复制活跃肝硬化（HBV-DNA2000 IU/ml）无病毒复制活跃肝硬化~1.5%/年HBsAg 消失？7~10%/年肝炎发作~2%/年~4%/年14%年1%/年~6%/年~8%/年失代偿肝细胞癌死亡原因包括：肝衰竭、HCC、静脉曲张破裂出血和自发性腹膜炎。~15%/年死亡或肝移植代偿期和失代偿期肝硬化患者的5年生存率分别为84%和14%。Cheng-Yuan Peng, et al. J Hepatol. 2012;57:442-50. 临床诊断和评估HBV相关肝硬化的临床诊断建立HBV相关肝硬化临床诊断的必要条件包括：组织学或临床提示存在肝硬化的证据；病因学明确的HBV感染证据。其他常见肝硬化病因如HCV感染、酒精、药物等需通过病史或相应检查加以明确或排除完整的诊断包括： 病因学、代偿/失代偿状态和并发症情况临床诊断：存在肝硬化的证据诊断时需综合考虑临床表现、实验室检查、影像学、组织病理学等诸多依据肝组织活检是肝硬化组织病理学诊断的金标准代偿期肝硬化的诊断需肝组织活检才能确诊非创诊断技术如肝脏硬度测定可避免部分患者肝组织活检，中国人群中如检测值高于14.1 kPa，可作为肝硬化诊断时的参考，但实践中应注意其他因素对检测值的影响Colli A . Radiology. 2003; 227(1):89-94.Bonnard P. Trop Med Hyg,2010, 82(3): 454-458.肝脏硬度评估小组. 瞬时弹性成像技术诊断肝纤维化专家意见[J]. 中华肝脏病杂志, 2013, 21 (6): 420-424.诊断方法比较方法优点缺点肝组织活检肝纤维化诊断的金标准可诊断肝脏炎症程度侵入性检查有出血等并发症风险传统血清学指标非侵入性检查不能准确诊断出肝纤维化情况Fibroscan/Fibrotouch非侵入性检查重度肝纤维化有满意的准确度肥胖或腹水患者不适用不能提供肝脏炎症程度临床诊断：存在HBV感染的证据HBsAg阳性史超过6个月且目前HBsAg和（或）HBV DNA仍为阳性者，可诊断为慢性HBV感染，包括CHB慢性HBV携带者/慢性非活动性HBsAg携带者隐匿性CHB中华医学会肝病学分会、感染病学分会.慢性乙肝防治指南（2010年版）.中华肝脏病杂志 2011;5:13-24临床评估建立临床诊断时的最初评估和治疗随访阶段的后续评估全面的评估至少应包括：病毒复制状况肝脏功能及其代偿能力并发症HCC筛查临床评估：病毒复制状况美国瑞士德国德国初始治疗后应每1-3个月检测一次，以后每3-6个月一次定期检测HBV DNA。血清学指标可适时检测，但不必过于频繁。临床评估：肝脏功能及其代偿能力肝脏生化学指标ICG试验Child-Pugh分级MELD模型：评估各种肝硬化近3月的死亡风险 R=3.8×ln[胆红素(mg/dL)]+11.2×ln(INR)+9.6×ln[