IPA的诊治.pptVIP

* 何为“诊断驱动治疗”？ 当患者出现广谱抗生素治疗无效持续粒缺发热，同时合并有微生物学标志（如GM/G试验、非无菌部位或非无菌操作所获得的标本真菌培养或镜检阳性）或影像学标志（如肺部CT出现曲霉菌感染的典型改变等），而又不能达到确诊或临床诊断时给予的抗真菌治疗。 诊断驱动治疗的核心： 诊断 驱动 治疗 无发热感染 粒缺 伴发热 未确定 拟诊 临床 诊断 确诊 临床、影像学特征 无 - 粒缺伴发热、广谱抗生素治疗无效； - 其他阴性 无 非特征性临床或影像学表现 特征性临床或影像学表现（如胸部CT：致密、边界清楚病灶，伴或不伴晕征；空气新月征和空洞形成） 实验室 检查 无 阴性 -G/GM /PCR 或 -显微镜检 或 -培养阳性 阴性 -G/GM/PCR 或 -显微镜检 或 -培养阳性 阴性 - G/GM/PCR或 -显微镜检 或 -培养阳性 - 组织活检或 -无菌部位真菌培养阳性 治疗策略 预防治疗 经验性治疗 诊断驱动治疗 目标治疗 根据侵袭性真菌病的诊断分层标准： 经验治疗 诊断驱动治疗 地位 定义明确 被广泛接受和指南推荐 定义不明确 尚未被广泛接受和应用 开始时间 更早 稍晚 起始标志 以持续或反复的发热为抗真菌治疗起点 基于患者的危险因素、临床表现、真菌标志物检测、影像学检查结果，但判断标准不统一 治疗 精确度 治疗缺乏特异性，30%左右的粒缺发热患者存在过度治疗可能 治疗更有针对性，但存在漏治的可能性，效果取决于指导治疗开始的方式或标志 治疗费用 药物费用高 可减少治疗费，但检测费用更高 治疗效果 以联合终点评估，各种药物的治疗效果相似； IFI的发生率低于诊断驱动，感染相关死亡率与抢先治疗相似 可以减少发生药物副作用的风险，减少发生真菌耐药的可能 关键取决于病情 * 伏立康唑是唯一在IA 治疗中临床疗效和患者生存率优于两性霉素B的抗真菌药物 相较于两性霉素B，伏立康唑具有更好的耐受性和更低的不良事件发生率 对关键感染部位的高穿透性 口服序贯治疗，更符合IA 治疗方案 在高度怀疑侵袭性曲霉病的患者中,应在诊断评价的同时及早进行抗真菌治 疗(A-I).推荐静脉或口服伏立康唑作为大部分侵袭性肺曲霉病患者的首选初始 治疗(A-I). 补救治疗的药物包括LFABs(A-II)、帕沙康唑(B-II)、卡泊芬净(B-II) 或米卡芬净(B-II),需在明确诊断的情况下进行补救治疗.在伏立康唑初始 治疗失败的侵袭性肺曲霉病患者中不推荐使用伊曲康唑作为补救治疗,不推荐 常规进行初始联合治疗(B-II). 对于侵袭性肺肺曲霉病治疗成功至关重要的一点是逆转免疫缺陷状态(如减少 皮质激素的剂量)或从粒缺中恢复. 侵袭性肺曲霉病治疗指南 侵袭性肺曲霉病治疗指南-疗程 最佳疗程尚未确定: 治疗肺部曲霉感染时，治疗至所有的临床和影像学表现消失或稳定,侵袭性肺曲霉病的最短为6-12周 在免疫缺陷患者,应在免疫缺陷时期持续治疗直至病灶消散 在病情稳定的患者中,口服伏立康唑使长期治疗变得更加方便 在已治疗成功的侵袭性曲霉病患者中,若预期将发生免疫抑制,重新应用抗真菌治疗能预防感染复发(A-III). 小 结 1 IPA发病率逐渐升高，诊断及治疗困难、病死率高 2 IPA的分级诊断、分层治疗（诊断驱动治疗） 3 IPA治疗首选“伏立康唑” * * 入院后相关检查：血常规 白细胞降低、中性粒细胞百分数增高，t-spot A孔 12，B孔 68，肝功能 转氨酶轻度增高，降钙素原增高；尿常规 白细胞、红细胞、细菌数均增高，肿瘤标志物 CEA、AFP、ca125、CA199、NSE均正常、肾功能未见异常； * * 诊断意见：1.左侧包裹性胸腔积液，2.右肺上叶、左肺舌叶、高密度影，考虑大叶性肺炎，3.纵膈多发淋巴结肿大，4.左上肺陈旧性结核，5.重度脂肪肝。 * * * * * * * * 曲霉具有 变应原/侵袭性病原体的二元特性 * 检测底物半乳甘露聚糖：曲霉细胞壁成分、在菌丝生长过程中释放、可溶性； 在血液系统免疫抑制患者群中，GM试验具有很好的特异性、敏感性，能早期诊断IA，有助于判断治疗预后 * 由于影像学特征在一定程度总是相对性的，且受读片者个人因素等的影响，故在实际应用中应注意排除其他可能。 * 曲霉菌丝侵犯血管 引起血栓形成和出血性肺梗死，晕征的病例基础是出血性梗死，中央结节为坏死的肺组织，周围晕环为坏死周围出血，新月征为晚期坏死组织溶解、吸收以及含气空腔形成。 * * 对于IPA的治疗，我们参照侵袭性真菌病的治疗原则、根据患者是否具有高危因素、在治疗开始时是否伴有临床表现以及获得IFD诊断依据的种类及结果，成了预防治疗、经验性治疗、