【2017年整理】企业法定代表人声明.doc

PAGE PAGE 6填 表 说 明一、本表适用于工程招标代理机构设立、升级和复审。二、本表用计算机打印，纸张应不A4纸。三、本表填列数据均用阿拉伯数字，除万元、％保留一位小数外，其余均为整数。四、表五、表六和表七中的技术经济人员名单，按工程、经济、会计系列顺序填写，同系列人员按职称高、中、初级顺序填写。五、表五、表六、表七、表八、表九及表十栏目不足者可另附页。六、兼营工程招标代理业务的单位，在本表中只填写从事工程招标代理工作的人员及机构的基本情况。七、本表所列栏目按有关规定需附证明材料者，资质审查时必须携带，其中，业绩证明文件包括委托合同、中标通知书和委托单位评价材料。企业法定代表人声明本人 （法定代表人） （身份证号码）郑重声明：本企业此次填报的《工程招标代理机构资格申请表》及附件材料的全部数据，内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。我知道虚假的声明与材料是严重的违法行为，此次资质申请提供的材料如有虚假，本企业愿接受建设行政主管部门及其他有关部门依法给予的处罚。企业法定代表人（签名）： (公章)日期： 年 月 日 一、工程招标代理机构基本情况机构名称联系电话经济性质成立时间营业执照注册号开户银行及帐号注册资金万元详细地址海南省 市（县） 路邮政编码法定代表人是否本单位专职人员学历电话技术经济负责人是否本单位专职人员职称或执业注册资格从事工程管理年限财务负责人是否本单位专职人员学历电话具有中级以上职称或者相应执业注册资格人员　　　　　人其中具有造价工程师执业资格人员　 　　　　人营业范围主营 （以营业执照为准）兼营 （以营业执照为准）资金及经营情况资产总额　 万元资本金　　　　　　万元流动资金　　　　　万元所有者权益　　万元法人资本金　　　　万元所得税　　　　　　万元负债总额　　　万元个人资本金　　　　万元净利润　　　　　　万元资产负债率　　　%营业盈余　　　　　万元资本收益率　　　　　%近三年内经营情况近三年内代理招标的工程累计中标金额： 万元近三年内代理中标金额1000万~3000万元的工程： 个近一年内经营情况近一年内代理招标的工程累计中标金额： 万元近一年内代理中标金额1000万~3000万元的工程： 个二、乙级资格机构近三年内（暂定资格为近一年内）承担过的主要招标代理项目序号工程名称委托单位招标代理内容及代理起止日期招标代理工程中标金额（万　元）中标通知书编号委托单位联系人和电话委托人评价意见注：1、“工程名称”与中标通知书中工程名称一致；2、“委托单位”与委托合同中委托单位的公章一致；3、“招标代理内容及代理起止日期”与委托合同中载明的内容一致；4、“招标代理中标金额”和“中标通知书编号”与中标通知书中载明的内容一致；5、“委托单位联系人电话”和“评价人意见”一栏与业主评价意见中载明的内容一致；6、附件材料中每项业绩的证明材料排放顺序同本表。三、工程招标代理机构法定代表人简况姓 名性　别出生年月照片职 务职 称文化程度何时何校何专业毕业工程管理资历 年传　　真区号及电话手　　机工作简历何年月至何年月在何单位从事何工作及任何职务年　月至　年　月年　月至　年　月年　月至　年　月年　月至　年　月年　月至　年　月年　月至　年　月年　月至　年　月身份证复印件本人签名：　　年　　月　　日四、工程招标代理机构技术经济负责人简况姓 名性　别出生年月照片职 务职 称文化程度何时何校何专业毕业工程管理资历 年传　　真区号及电话手　　机工作简历何年月至何年月在何单位从事何工作及任何职务年　月至　年　月年　月至　年　月年　月至　年　月年　月至　年　月年　月至　年　月年　月至　年　月年　月至　年　月身份证复印件本人签名：　　年　　月　　日五、工程招标代理机构中级以上专业技术职称或者相应执业注册资格专职人员名单序号姓　名出生年月是否离退休学历身份证号码专 业职称或执业注册资格证书号毕 业于 何 校注：1、按照法定代表人、技术经济负责人、财务负责人、造价工程师和其他专职人员的顺序依次填写，其他专职人员按本表填表说明六的要求填写； 2、附件材料中专职人员的证明材料的排放顺序同本表。六、工程招标代理机构外聘中级以上专业技术职称或者相应执业注册资格人员名单序号姓 名学 历职称或执业注册资格