小儿麻醉中的药物与应用.docVIP

小儿麻醉中的药物与应用 一、静脉麻醉药(一)丙泊酚?????? 丙泊酚(propofol)是一短效的新型静脉麻醉药, 它自引入临床以来已广泛的应用于临床麻醉中。丙泊酚也越来越多地应用于小儿麻醉中。由于丙泊酚麻醉诱导起效快、苏醒迅速且功能恢复完善,、术后恶心呕吐发生率低等特点, 适合于小儿手术麻醉的选择。丙泊酚的药代动力学特征包括起效快、 清除快、 且快速再分布到外周组织, 因此其静输即时半衰期(context sensitive half time)短。与成人比较, 在小儿丙泊酚的分布容积较大(小儿0.52L/kg, 成人0.27 L/kg), 中央室较大和清除率较高, 因而按体重计算小儿丙泊酚的诱导剂量较大, 维持期的输注速率也较成人高, 才能达到合适的麻醉深度。小儿年龄愈小, 按体重计算所需丙泊酚的剂量相对愈大, 一般对于10～15岁的儿童, 1.5 mg/kg的丙泊酚即可达到诱导深度, 而对于3～9岁的儿童需要2.5mg/kg, 而3岁以下者诱导剂量达到3mg/kg, 并且其诱导剂量存在个体差异。在小儿麻醉开始30min内, 为维持所希望的血浆丙泊酚浓度, 其所需输注速率较成人高50%～100%。在McFarlan等的研究中丙泊酚输注期间成人的剂量指数递减规则是按10-8-6mg/(kg·h)的原则, 而在小儿为达到相同的靶浓度需按15-13-11-10-9 mg/(kg·h)的原则。丙泊酚的药物作用消失主要是由于药物从中央室重新分布所致, 而不是药物自体内消除。由于小儿维持与成人相同的血浆丙泊酚浓度所需要的诱导剂量较大和输注速率较高, 因而在小儿丙泊酚麻醉后恢复较成人延长(表9-1)。McFarlan等研究显示的静输即时半衰期证实了这一推测(图9-1)。表9-1 成人和小儿丙泊酚的静输即时半衰期的比较持续时间 成人 小儿1h 6.7min 10.4min2h 9.5min 19.6min????????? 在小儿应用丙泊酚, 其心血管反应较成人为轻, 但诱导时静注速度太快易致心率减慢和低血压, 且呼吸抑制作用比较明显。而靶控输注(target-controlled infusion, TCI)能维持效应室或血浆丙泊酚浓度在有效范围内, 避免了有效浓度的波动而带来的术中知晓、循环抑制、 呼吸抑制等并发症。但由于在小儿丙泊酚的诱导剂量存在明显的个体差异, 因此临床上使用丙泊酚TCI可以根据脑电双频谱指数、心率、血压等指标自动反馈调节给药速率, 从而提高小儿麻醉的安全性。在小儿麻醉中丙泊酚TCI已应用于丙泊酚TCI联合硬膜外麻醉;全麻诱导; 全麻维持和ICU小儿的镇静。虽然丙泊酚是一种较为理想的静脉麻醉药, 但在临床应用过程中存在一些缺点, 如注射时疼痛, 严重的过敏反应和微生物快速生长。丙泊酚注射时疼痛的发生率高达33%～50%, 应选择肘前大静脉注射, 麻醉诱导时同时给予利多卡因, 或氯胺酮或瑞芬太尼可以减轻甚或消除注射丙泊酚引起的疼痛。此外有一些病例报告在小儿危重病人长时间(48h), 大剂量〔4 mg/(kg·h)〕输注丙泊酚后可引起严重的代谢性酸中毒、高脂血症、 横纹肌溶解、肾功能衰竭、难治性心力衰竭等严重并发症, 甚至死亡, 即丙泊酚输注综合症(propofol infusion syndrome, PIS)。PIS多见于小儿, 也可发生于成人, 但是必须强调的是PIS非常罕见, 并且在临床麻醉实践中是难以发生的。有关PIS的发生机制尚不清楚, 目前认为可能与代谢异常和呼吸链的损害有关。尽管丙泊酚仍是小儿麻醉中的一个安全有效的麻醉药和儿科ICU中安全镇静药, 但必须强调其使用的安全性。目前认为在临床上使用丙泊酚持续输注时应避免长时间 (48h)和大剂量〔4 mg/(kg·h)〕,以减少PIS的发生。(二)瑞芬太尼?????????? 瑞芬太尼(remifentanil)是继阿芬太尼之后新合成的超短时强效的μ阿片受体激动药, 它具有起效快、作用时间短、恢复迅速、无蓄积作用等优点。虽然有文献报告将瑞芬太尼应用于2岁以下的儿童, 但在2岁以下儿童的应用仍未被许可。由于瑞芬太尼的作用时间短, 因而可能更适合于术后疼痛较轻的门诊外科手术麻醉。瑞芬太尼的化学结构特殊, 含有独特的酯键, 被血浆和组织中的非特异性酯酶迅速水解。离体实验证实瑞芬太尼的水解不依赖于血浆假性胆碱酯酶, 其清除亦不受胆碱酯酶抑制剂如新斯的明的影响。成人研究显示静注瑞芬太尼后起效快、分布容积小、 能够快速再分布和清除, 清除率(CL)是肝血流量的数倍, 以肝外代谢为主。T1/2α0.5～1.5min, t1/2β5～8min, 血浆和效应室达到平衡时一半时间为1.3min。瑞芬太尼血浆药物浓度降低50%的时间(3～10min