公教人员保险现金给付请领书.docVIP

公 教 人 員 保 險 現 金 給 付 請 領 書 被保險人姓名 身分證號 保險事故日 年　　　月　　　日 選擇支付方式：（申請入戶僅適用於請領殘廢、死亡、眷屬喪葬津貼三種給付。養老給付一律以支票支付） □支票 □入戶（限匯入被保險人本人或法定受益人帳戶，並請檢附存摺封面影本） □指定存入金融機構帳戶 ※金融機構總行代號、帳號請分別由左至右填寫完整，位數不足者，不需補零。 □指定存入郵局存簿儲金帳戶 郵局代號：700 局號：□□□□□□－□ 帳號：□□□□□□－□ ※郵局存簿儲金局號及帳號(均含檢號)不足7位者，請在左邊補零。 注意：1、、 一、眷喪津貼：被保險人之父、母、配偶、未滿25歲子女死亡，申請眷屬喪葬津貼時填寫： 眷屬姓名 身分證號 出生日期 關係 檢附證件 □1.死亡證明文件 □2.死者死亡登記戶籍謄本 □3.被保險人現戶籍所在地戶籍謄本 □4.切結書 □5.其他： 二、殘廢給付：被保險人因執行職務、服兵役、疾病、意外傷害致成永久殘廢，請領殘廢給付時填寫： 殘廢部位 疾病名稱或 傷害原因 殘廢標準 殘廢 第 號 醫院名稱 醫院地址 檢附證件 □1.公教人員保險殘廢證明書(應由中央衛生主管機關評鑑合格之地區醫院以上之醫院出具) □2.其他： 三、死亡給付：被保險人死亡，其法定受益人請領死亡給付時填寫： 法定受益人姓名 關 係 蓋 章 法定受益人姓名 關係 蓋章 1. 1. 2. 5. 5. 6. 2. 6. 3. 3. 4. 7. 7. 8. 4. 8. 檢附證件 □1.死亡證明文件 □2.法定受益人證明書 □3.被保險人死亡登記戶籍謄本 □4.法定受益人現戶籍所在地戶籍謄本 □5.其他： 四、養老給付：被保險人退休、資遣、繳付保險費滿十五年並年滿五十五歲而離職退保、94年1月21日（含）以後自公保退保改參加勞工保險或軍人保險期間依法退職（伍）時，請領養老給付時填寫： 公教法前公保年資：　　 年　　 月　　 日 公教法前私校保險年資： 年 月 日 公教法後保險年資： 年 月 日 自 年 月 日至 年 月 日 自 年 月 日至 年 月 日 自 年 月 日至 年 月 日 自 年 月 日至 年 月 日 自 年 月 日至 年 月 日 自 年 月 日至 年 月 日 檢附證件 □命令退休 □自願退休 □1.退休證明書或核定函（須列有退休依據法規及生效日期） □2.選擇書 □資遣 □1.資遣證明書或核定函（須列有資遣依據法規及生效日期） □2.選擇書 □離職退保 □1.離職證明書 □2.國民身分證正反面影本 □3.選擇書 □保留年資 □勞工保險給付核定證明文件 □退伍證明書或軍人保險退伍給付通知書或核定函 請填寫請領金額（如與 貴部審核應付金額不符時，以 貴部核定金額為準） 保險事故發生當月 保 險 俸（薪）給 新臺幣 元 保險事故日當月保俸因調整致有兩個以上者，請以下列公式計算其給付保俸： 〔XX元 × XX日+XX元 × XX日+… 〕÷（當月加保日數）＝XXm元 被保 險人 蓋章 請 領 月 數 個月 新臺幣 佰 拾 萬 仟 佰 拾 元整 查本請領書所填各項及隨附證件，經查屬實且符合規定，請核發給付。 此致 股份有限公司公教保險部 　　　 中華民國 年 月 日 要保 機關 代號 名稱 經辦人 人事 主管 主管 聯絡電話 ( ) ﹣﹣﹣﹣﹣﹣﹣﹣﹣﹣﹣﹣﹣﹣﹣﹣﹣﹣﹣﹣﹣﹣﹣﹣﹣﹣﹣﹣﹣﹣﹣﹣ 給付 類別 編號 審 核 核定 說 明 一、請領現金給付，除經本保險主管機關核准可逕依退休或資遣核定函副本核發養老給付者外，均應填送本請領書及領取給付收據各一紙，補領差額亦同。 二、各種給付須另附送證件，請勾選正面檢附證件欄。所檢附之證明文件如係為影印本者，須字跡清晰，並加蓋要保機關學校印信或人事主管職名章，證明與原本無異。 三、請領給付檢附存摺封面影本注意事項： 1.請領殘廢給付、死亡給付及眷屬喪葬津貼等三項現金給付，得採直撥入帳方式辦理