【2017年整理】福建省体外诊断试剂经营企业(批发)筹建申请表.doc

福建省体外诊断试剂经营企业（批发）筹建申请表 受理编号： 表1 拟设企业基本情况 受理时间： 年 月 日 拟办企业名称 拟注册地址 面积 拟仓储地址 面积 拟建筑总面积 （平方米） 营业场所 实际面积 仓库实际 面积 常温库 阴凉库 冷库 备注 拟企业经济类型 拟注册资本 拟法定代表人 职务 学历 执业资格/技术职称 拟企业负责人 职务 学历 执业资格/技术职称 拟质量管理人员 （药品） 职务 学历 执业资格/技术职称 拟质量管理人员（检验） 职务 学历 技术职称 拟经营范围 申请人 联系人 电话 邮政编码 联系地址 拟办企业股东或 发起人签名盖章 表2 项目论述 筹建申请 项目背景 可行性论述 设置标准 筹建规划 建设进度、规模 拟设营业场所、设备、仓储设施及周边卫生环境、交通等情况 可另附页 申请人代表签字： 年 月 日 被委托人签字： 联系电话： 年 月 日 附表2： 个 人 简 历 申请企业盖章： 填报日期： 年 月 日 个人基本情况 姓名 性别 民族 出生日期 学历 学位 专业 职务（部门） 专业技术职称 分管工作 身份证号码 执业资格 资格证书编号 健康状况 联系电话 是否存在《药品管理法》第76条、第83条及《医疗器械经营企业许可证管理办法》第36条、第37条规定的 情形 专业学习及工作经历 起止年月 院校及系、专业或工作单位 毕（结、肄）业或职务 备注： 弗锐达医疗器械技术服务有限公司 ZYJ—401 设备交接清单 共 页 第 页 工程名称：桥口联合站安全隐患治理工程 单元名称：电气 序号 设备名称 型号及规格 单位 数量 备 注 接受单位： 接受代表： 年 月 日 移交单位： 移交代表： 年 月 日 ZYJ—401 设备交接清单 共 1 页第 1 页 工程名称：中原油气天然气处理厂1万 吨/年丁苯乳胶工程 单元名称：电气工程 序号 设备名称 型号及规格 单位 数量 备 注 1 防爆照明配电箱 XMB-1216N 台 2 2 防爆照明配电箱 XMB-416N 台 1 3 防爆照明配电箱 XMB-816N 台 1 4 防爆动力配电箱 XMB-606N 台 2 5 防爆动力配电箱 XMB-406N 台 1 6 动力配电柜 ZGC-2-改 台 1 7 动力配电柜 ZGC-1-改 台 1 8 低压配电柜 GGD2 台 5 9 照明配电箱 V306D 台 2 10 轴流风机 BT35-11-2.8A 台 28 接受单位： 接受代表： 年 月 日 移交单位： 移交代表： 年 月 日 ZYJ—401 设备交接清单 共 1 页第 1 页 工程名称：采油三厂卫38#站电力线路改造工程 单元名称： 序号 设备名称 型号及规格 单位 数量 备 注 1 电力变压器 S9-630/10/0.4KV 台 1 （甲供） 2 电力变压器 S9-630/10/1.14KV 台 1 （甲供） 3 户外高压SF6断路器 LW3-10 I 110/630-8 台 2 （乙购） 4 35KV氧化锌避雷器 HY5WZ-51/134W 组 2 （乙购） 5 高压快速跌落式熔断器 PRWG2-40.5HK 组 2 （乙购） 6 10KV氧化锌避雷器 HY5WS-10/30 组 3 （乙购） 7 动力配电箱 台 1 （乙购） 接受单位： 接受代表： 年 月 日 移交单位： 移交代表： 年 月 日