2013521非心脏手术围手术期心血管疾病评估修改版本.pptVIP

针对特定疾病的处理 主动脉瓣狭窄 严重主动脉瓣狭窄（主动脉瓣口面积＜1cm2）是围手术期死亡和心肌梗死的危险因素 如果伴随症状，一般需延迟或取消手术 二尖瓣狭窄 有症状的患者和二尖瓣口面积＜1.5cm2 、肺动脉压＞50mmHg的无症状患者，手术风险较高 主动脉瓣或二尖瓣关闭不全 伴随症状的患者或射血分数明显降低提示手术风险较高 针对特定疾病的处理 心律失常 无症状的室性心律失常，并不增加术后心脏并发症 通常不需要治疗，除非危及患者血流动力学 房颤和室上性心律失常尽管相对良性，但可能掩盖潜在的心脏问题，例如导致心肌缺血；伴有旁路的房颤其快速心律可能恶化为室颤 完全性房室传导阻滞，必须放置永久或临时起搏器 起搏器患者是否有依赖 明确起搏器的程控调整（VOO）和电池状态 埋藏式心律转复除颤器（ICD）应在手术前关闭 针对特定疾病的处理 糖尿病 对接受高危或复杂大型非心脏手术而拟入重症监护病房的患者，最好控制围手术期血糖在180mg/dL（10mmol/L）以下，同时避免低血糖发生 肾脏疾病（术前血肌酐＞2mg/dL） 是术后肾功能不全和死亡率增加的危险因素，围手术期后应注意监测肾功能 围手术期心血管风险评估 手术因素 患者因素 一般情况、心脏情况、合并疾病 围手术期降低心血管风险策略 针对特殊疾病的处理 围手术期药物治疗 围手术期药物治疗 β受体阻滞剂 因冠心病、高血压等疾病正在应用β受体阻滞剂治疗的患者应当继续应用 对接受中高危手术、有明确的冠心病或有1个以上临床危险因素的患者，可以从小剂量开始使用β受体阻滞剂，根据心率和血压情况逐渐加量 术前使用大剂量β受体阻滞剂而无逐渐加量的过程可能无益甚至有害 他汀（术前30天，至少1周） 正在服用他汀的患者 接受高危手术的患者 围手术期药物治疗 抗栓+抗凝治疗治疗 取决于患者出血的风险和血栓形成的风险 不同类型的手术有不同的出血风险，高出血风险多指手术部位不易压迫止血，而有些小手术如白内障手术则出血风险较低 高的血栓形成风险包括：需要抗凝的房颤患者、机械瓣膜置换术后、3个月内接受过生物瓣置换或二尖瓣修补术，或3个月内出现过静脉血栓等 围手术期药物治疗 抗血小板药物 阿司匹林：正在服用阿司匹林的患者围手术期应继续服用阿司匹林；在考虑到术中出血难以终止或对出血量要求高的情况下术前可以停用阿司匹林7天 氯吡格雷：手术前停用氯吡格雷7天 抗凝药物 出血风险低的手术可不必调整口服抗凝药 正在应用抗凝药物华法林治疗的患者，如果INR＜1.5，手术可以安全的进行 手术当天需复查INR，若INR＞1.5，根据手术出血风险可推迟手术 围手术期药物治疗 术前5天 术前4天 手术日 术后1天 术后N天 LMWH Qd 停华法林 低血栓形成风险/高出血风险患者抗栓策略 … INR达标后停LMWH 术前12小时 停LMWH 查PT+INR(保证INR1.5) LMWH Qd+华法林（距离手术至少12小时） 高血栓形成风险患者抗栓策略 术前5天 术前4天 手术日 术后1天 术后N天 LMWH Bid 停华法林 … INR达标后停LMWH 术前12小时 停LMWH 查PT+INR(保证INR1.5) LMWH Bid+华法林（距离手术至少12小时） 依诺肝素及那曲肝素剂量 既往PCI 球囊血管成形术 金属裸支架 药物洗脱支架 ≥14天 至少≥6周最好≥3月 ＜6周 可手术并服用阿司匹林 推迟非急诊手术 ＜12月 ≥12月 ＜14天 可手术并服用阿司匹林 推迟非急诊手术 案例1最合适的建议 在接受外科手术前患者应该进行无创负荷试验或血管造影 患者需要一个心血管导管植入才能对其完整的评价 如果手术当日的心电图与六个月前无改变可进行手术 开始用β受体阻滞剂并计划手术 进行手术 * 高危：低运动量诱发缺血（小于4MET或心率小于100次/分或小于最大预期心率的70%） 低危：无缺血或大运动量时诱发缺血（大于7mets或心率大于130次/分或大于预期心率的85%） * 非心脏手术围手术期心血管风险评估及处理 European Heart Journal (2009) 30, 2769–2812 Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery 2009 ACCF/AHA Focused Update on Perioperative Beta Blockade Incorporated Into the ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluat