流行性乙型脑炎病例个案调查表.docVIP

流行性乙型脑炎病例个案调查表 病例编码□□□□□□□□□□□ 一般情况 1.1 传染病报告卡卡片编号*： 1.2 身份证号*：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 1.3 报告日期*：20 年 月 日 □□□□/□□/□□ 1.4 调查日期*：20 年 月 日 □□□□/□□/□□ 1.5 患者姓名**： （患儿家长姓名： ） 1.6 性 别**： ①男 ②女 □ 1.7 出生日期**： 年 月 日 □□□□/□□/□□ 1.7.1（如出生日期不详，实足年龄**： 年龄单位： 岁 月 天） □□□ 1.8 病人属于**： (1)本县区 (2)本市其它县区（3）本省其它地市 (4)外省 (5)港澳台 (6)外籍 □ 1.9患者职业**： □ (1)幼托儿童 (2)散居儿童 (3)学生（大中小学） (4)教师 (5)保育员及保姆 (6)餐饮食品业 (7)商业服务 (8)医务人员 (9)工人 (10)民工 (11)农民 (12)牧民 (13)渔（船）民 (14)干部职员 (15)离退人员 (16)家务及待业 (17)其他 （18）不详 1.10 居住情况： ⑴散居 ⑵集体（托幼、学校、工地） ⑶流动人口 ⑷其他 ⑸不祥 □ 1.11户籍地**： □ ①本县区户口 ②本省其他县区户口 ③外省户 □ 1.11.1 若是非本县区户口，本县居住时间*： □ ①＜25天 ②≥25天，＜3个月 ②3～11个月 ③ ≥1年 1.11.2发病前25天内外出情况，及其外出范围*： 　 　　　 □ ①到本市其它县 ②到本省其它市 ③到外省(标明) ④本省＋外省 ⑤无外出史 1.12 联系人**： 联系电话： 工作单位： 1.13 家庭现住址(详填)**： 省 地（市） 县（区） 乡（镇、街道） 村（居委会） （门牌号） 二. 发病情况 2.1发病日期**：20 年 月 日 □□□□/□□/□□ 2.2 就诊日期*：20 年 月 日 □□□□/□□/□□ 2.3 发病地点：_______________________ 2.4 病例报告单位： 2.5 病例报告单位级别：①村级 ②乡(镇)级 ③县(区)级 ④市(地)级 ⑤省级 ⑥其它 □ 2.6 住院日期*：20 年 月 日 □□□□/□□/□□ 2.7入院诊断*：①疑似病例 ②临床诊断病例 ③实验室确诊病例 ④其它 □ 2.8 临床诊断日期**：20 年 月 日 □□□□/□□/□□ 2.9 临床分型*： ①轻型 ②中型 ③重型 ④极重型