疑似异常反应个案调查表.docVIP

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2017-02-12 发布于北京
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疑似异常反应个案调查表.doc

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疑似异常反应个案调查表

附件2 疑似预防接种异常反应个案调查表一、基本情况 1 县国标码 ______________________________ □□□□□□ 2 发生年份 ______________________________ □□□□ 3 编号 ______________________________ □□□□ 4 姓名 ______________________________ 5 性别 1男 2女 □ 6 出生日期 ______年____月____日 □□/□□/□□ 7 年龄 ______周岁______月龄 □□/□□ 8 职业 ______________________________ □□ 9 现住址 ______________________________ 10 联系电话 ______________________________ 11 监护人姓名 ______________________________ 二、就诊与报告情况 1 发生时间 ______年____月____日____时____分 □□/□□/□□ □□/□□ 2 就诊时间 ______年____月____日____时____分 □□/□□/□□ □□/□□ 3 就诊单位 ______________________________ 4 报告时间 ______年____月____日____时____分 □□/□□/□□ □□/□□ 5 报告单位 ______________________________ 6 报告人 ______________________________ 三、临床资料 1 临床经过(包括症状、体征、实验室检查、辅助检查和治疗等) 2 初步临床诊断 ______________________________ 3 是否住院 1是 2否 □ 如果是，医院名称 ______________________________ 病历号 ______________________________ 住院日期 ______年____月____日 □□/□□/□□ 出院日期 ______年____月____日 □□/□□/□□ 4 病人转归 1治愈 2好转 3后遗症 4死亡 5 不详 □ 如死亡，死亡时间 ______年____月____日____时____分 □□/□□/□□ □□/□□ 病理解剖 1是 2否 □ 解剖结论 ______________________________ 四、既往病史和家族病史 1 接种前患病史 1有 2无 3不详 □ 如有，疾病名称 ______________________________ 2 接种前精神状况 1活泼 2萎靡 3忧郁 4紧张 5恐惧 6其它__________ □ 3 接种前过敏史 1有 2无 □ 如有，过敏物名称 ______________________________ 4 家庭成员中有无遗传病/传染病/精神病/癫痫/过敏/惊厥等 1有 2无 3不详 □ 如有，疾病名称 ______________________________ 五. 既往接种史和异常反应史 1 既往接种疫苗名称 ______________________________ 2 既往发生异常反应 1有 2无 □ 3 如有异常反应，反应发生日期 ______年____月____日 □□/□□/□□ 接种疫苗名称 ______________________________ 临床诊断 ______________________________ 诊断单位 ______________________________ 六、可疑疫苗接种情况（按最可疑的疫苗顺序填写） (一) 可疑疫苗疫苗1 疫苗2 疫苗3 疫苗4 1 疫苗名称 ____________ ____________ ____________ ____________ 2 规格(剂/支.粒) ____________ ____________ ____________ ____________ 3 生产企业 ____________ ____________ ____________ ____________ 4 批号 ____________ ____________ ____________ ____________ 5 有效日期 ____________ _____