【2017年整理】肺炎病人标准护理计划.docVIP

肺炎病人标准护理计划 肺炎是多种病原体引起的肺实质的炎症。临床主要表现为咳嗽、咯痰、寒战、高热、胸痛。当肺部炎症广泛时，通气/血流比例减低，出现低氧血症，表现为气促、紫绀。严重感染可伴发休克、胸膜炎。治疗主要为选择敏感抗菌药物、对症支持治疗。常见护理问题有：①清理呼吸道无效；②气体交换受损；③疼痛；④体温过高；⑤潜在并发症--胸膜炎；⑥潜在并发症--感染性休克。 一、清理呼吸道无效 [相关因素] 痰多、粘稠。 疲乏或咳嗽无力。 [主要表现] 喉头痰鸣，咳嗽，但是咳出的痰液少或粘稠。 [护理目标] 病人咳嗽或咳痰后呼吸平稳，呼吸道通畅。 病人掌握有效的排痰技巧。 [护理措施] 遵医嘱正确留取痰标本。 观察病人咳嗽的性质，痰液的颜色、量、性质和气味。并注意有无咯血。 指导并鼓励病人有效地咯痰，具体方法是让病人尽量取坐位或半坐位，先进行几次深呼吸，然后再深吸气后保持张口，用力进行2次短促的咳嗽，将痰从深部咳出。必要时吸痰。 保持病室空气清新，温度保持在18-22℃，湿度在50%-70%，避免烟雾及灰尘的刺激，吸烟者劝其戒烟。 指导病人采用体位引流法促进痰液排出，每日1-3次，每次15-30min，体位引流应在餐前1h进行，引流时注意观察病人的反应，严防窒息。对年老体弱者应慎用。 缺氧明显者给予吸氧。 痰液粘稠者遵医嘱使用雾化器湿化呼吸道分泌物。 鼓励病人多饮水以维持病人足够的液体入量。 遵医嘱给药，并观察药物疗效。 [重点评价] 病人能否有效地将痰咳出，保持呼吸道通畅。 病人是否掌握了有效的排痰技巧。 二、气体交换受损 [相关因素] 气道内分泌物的堆积。 肺部炎症广泛，通气/血流比例减低。 [主要表现] 病人呼吸急促、紫绀，低氧血症。 [护理目标] 病人维持最佳的气体交换状态，表现为呼吸平稳，低氧血症改善 [护理措施] 监测病人生命体征，每2-4h测量1次，特别注意观察呼吸的性质、频率、节律、型态、深度及有无呼吸困难。 给病人有利于呼吸的体位，如半卧位或高枕卧位。 遵医嘱吸氧，保持鼻导管通畅，保证氧疗效果。 病人呼吸困难、紫绀时，绝对卧床休息。做好生活护理。 根据病情预测是否需要气管插管和呼吸机，并做好准备。 遵医嘱给抗生素，并观察药物疗效。 [重点评价] 病人呼吸情况，动脉血气分析值。 三、疼痛 [相关因素] 炎症累及胸膜。 高热时代谢产物在体内堆积。 频繁咳嗽。 [主要表现] 病人诉说胸痛、全身肌肉疼痛，痛苦面容，强迫体位。 [护理目标] 病人主诉疼痛减轻，舒适感增强。 [护理措施] 对于频繁的干咳，可遵医嘱适当使用药物镇咳。 全身肌肉疼痛者可给予按摩。 嘱病人多饮水，每日不少于3000ml，以利代谢产物的排泄。 必要时遵医嘱给予止痛药，并观察止痛效果。 维持舒适的体位，如胸痛时可取健侧卧位。 [重点评价] 病人疼痛是否缓解。 体温过高 [相关因素] 感染。 [主要表现] 病人体温高于正常围。 病人皮肤潮红，呼吸、脉搏增快。 病人主诉发热、不适。 [护理目标] 病人体温不超过38.5℃。 [护理措施] 高热期卧床休息。 保持室内空气新鲜，每日通风2次，每次15-30min，冬天注意保暖。 保持室温在18-22℃，湿度50%-70%。 鼓励病人多饮水，每日不少于3000ml。 给予清淡易消化的高热量、高蛋白质的流质或半流质食物。 协助口腔护理，鼓励多漱口，口唇干燥时可涂护唇油。 体温超过38.5℃时给予物理降温，物理降温后0.5h测量体温，并记录于体温单上。 遵医嘱给抗生素、退热剂，并观察记录降温效果，出汗后及时性给病人更换衣服并注意保暖。 指导病人及家属识别并及时报告体温异常的早期表现和体征。 [重点评价] 病人体温波动情况。 潜在并发症--胸膜炎 [相关因素] 肺部炎症累及胸膜。 [主要表现] 胸痛。 呼吸困难。 肺炎的治疗过程中，体温下降后再度上升。 胸片显示有胸腔积液。 [护理目标] 病人不出现胸膜炎。 病人出现胸膜炎后能被及时发现并处理。 [护理措施] 严密观察病人呼吸、体温变化情况，若在肺炎的治疗过程中出现体温下降后再度上升或呼吸困难加重，应警惕胸膜炎的发生。 密切观察病人胸痛的性质、程度及呼吸困难的关系。并发胸膜炎随着渗出液的增多，胸痛有所减轻，但呼吸困难反而加重。 遵医嘱使用抗生素，并观察用药反应。 若病人出现胸膜炎，积极配合医生进行处理。做好胸腔穿刺及闭式引流的准备。 [重点评价] 病人是否并发胸膜炎。 潜在并发症--感染性休克 [相关因素] 严重的败血症或毒血症。 [主要表现] 表情淡漠，血压下降，四肢厥冷，多汗。