第四季度季度护理不良事案件例成因分析报告.docVIP

景东县人民医院 护理不良事件案例成因分析报告 （2014年4季度） 为加强我院护理安全管理，提高护理质量，更好的保障安全，减少护理不良事件的发生，确保患者安全，护理部坚持实施规范护理不良事件上报制度，现将2014年第四季度护理不良事件报告统计分析如下： 一、2014年4季度护理不良事件汇总 2014年第四季度护理部不良事件情况登记 科室 报告日期 事件发生日期 事件发生经过 例数 不良事件性质 原因分析 儿科 10月13日 10月12日 双下肢冰冷，热水袋热敷导致烫伤膝关节1*3.5cm面积 1 早产儿烫伤 护士健康宣教不到位，观察巡视不及时 10月7日 10月6日 酮替芬4mg口服，病人嗜睡 1 服药剂量过大 对患者的用药及家属用药方法 外二科 12月25日 12月25日 左侧硬膜外血肿病人在无家属陪伴下，自行拔出尿管，尿道口流血不止 1 尿管拔出 护士宣教落实不到位，家属照顾不周， 巡视不及时 外一科 12月10日 12月9日 尿道挫伤患者在无医生医嘱的情况下，实习同学把尿管拔出 1 尿管拔出 实习生带教监管不到位 ICU 11月20 11月19日 未患者翻身时护理不当致皮肤破溃 1 院内压疮 护士未严格执行交接班制度，责