急性重症胰腺炎护理.doc

急性重症胰腺炎护理常规 一、定义：重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变，且具下列之一者：局部并发症 (胰腺坏死，假性囊肿，胰腺脓肿)；器官衰竭；Ranson评分 ≥ 3；APACHE-Ⅱ评分 ≥ 8；CT分级为D、E。 分类：暴发性胰腺炎、猝死性胰腺炎 急性胰腺炎的病因， 1.常见病因胆石症(包括胆道微结石)、酒精、高脂血症； 2.其他病因壶腹乳头括约肌功能不良、药物和毒物、ERCP术后、十二指肠乳头旁憩室、外伤性、高钙血症、腹部手术后、胰腺分裂、壶腹周围癌、胰腺癌、血管炎、感染性(柯萨奇病毒，腮腺炎病毒，HIV，蛔虫症)、自身免疫性(系统性红斑狼疮，干燥综合征)、α1-抗胰蛋白酶缺乏症等。 推荐CT扫描作为诊断急性胰腺炎的标准影像学方法 根据炎症的严重程度分级为A-E级。A级：正常胰腺。B级：胰腺实质改变。包括局部或弥漫的腺体增大。C级：胰腺实质及周围炎症改变，胰周轻度渗出。 D级：除C级外，胰周渗出显著，胰腺实质内或胰周单个液体积聚。E级：广泛的胰腺内、外积液，包括胰腺和脂肪坏死，胰腺脓肿。A级-C级：临床上为轻型急性胰腺炎；D级E级：临床上为重症急性胰腺炎 。 临床表现 急性胰腺炎的主要症状是腹痛,少数患者出现无痛性胰腺炎，恶心呕吐也是常见症状;发热的时相性具有重要的临床意义，一周内的发热常源于急性炎症，由炎性因子所介导并随胰腺炎症消退而下降,第二至第三周的发热则常见于坏死胰腺组织继发感染,胆源性胰腺炎时发热也可能起源于急性胆管炎. 急性胰腺炎还可伴有以下全身并发症 1.心动过速和低血压，或休克 2.肺不张、胸腔积液和呼吸衰竭，有研究表明胸腔积液的出现与急性胰腺炎严重度密切相关并提示预后不良 3.少尿和急性肾功能衰竭 4.耳鸣、复视、谵妄、语言障碍及肢体僵硬，昏迷等胰性脑病表现，可发生于起病后早期，也可发生于疾病恢复期。 七、体征 1.体征上，轻症者仅为轻压痛，重症者可出现腹膜刺激征，腹水，Grey-Turner征，Cullen征 2.少数病人因脾静脉栓塞出现门静脉高压，脾脏肿大 3.罕见横结肠坏死 4.腹部因液体积聚或假性囊肿形成可触及肿块 5.其他可有相应并发症所具有的体征。 八、严重度评估 1. 即刻评估 ①临床评估：主要观察呼吸、心血管和肾脏功能状态 ②体重指数：30 kg/m2有一定危险性，40 kg/m2危险性更高 ③胸部：有无胸腔积液 ④增强CT：是否有30%胰腺组织出现血液灌注不良 ⑤APACHEⅡ评分：是否≥8 ⑥是否存在器官衰竭 24小时评估 ①临床评估 ②Glasgow评分 ③CRP150 ml/L ④有否器官衰竭 九、急性胰腺炎治疗原则及方法 目前国内外趋于统一策略概括为： 早期，采取以器官功能维护为中心的非手术治疗。无菌性坏死尽量采取非手术治疗，出现坏死感染后采用手术治疗。 治疗方法： 监护：　对重症胰腺炎患者应加强护理与观察，可置于ICU予以重点监护。密切关注患者的生命体征，及时给予针对性处理。应定时观察并记录体温、脉搏、呼吸、血压及尿量，每天至少检查2~3次腹部体征，记录压痛的部位及范围，有无反跳痛及腹水等。 解痉、镇痛： 补充血容量，纠正低蛋白血症，维持水、电解质平衡 抑制胰酶分泌和胰酶活性 腹腔灌洗 营养支持 内镜治疗内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）和十二指肠乳头切开（EST）取石、碎石 皮质类固醇治疗 手术治疗 坏死性胰腺炎的手术治疗必需掌握指征和时机。 十、护理诊断和医护合作性问题 1、疼痛 与胰腺化学性炎症有关 2、有体液不足的危险 与频繁呕吐、禁食、发热有关 3、潜在并发症 上消化道出血、感染、多脏器功能衰竭 十一、预测目标 病人主诉腹痛缓解或减轻 水与电解质保持平衡，表现皮肤弹性好，尿量正常，血压、心率稳定 避免或减轻并发症 十二、护理措施 1、发病初期的处理和监护 目的是纠正水、电解质紊乱，支持治疗，防止局部及全身并发症 内容包括：血常规测定、尿常规测定、粪便隐血测定、肾功能测定、肝脏功能测定；血糖测定；心电监护；血压监测；血气分析；血清电解质测定；胸片；中心静脉压测定。动态观察腹部体征和肠鸣音改变。记录24 h尿量和出入量变化。 上述指标可根据患者具体病情作相应选择。 2.常规禁食，对有严重腹胀，麻痹性肠梗阻者应进行胃肠减压。多数病人需禁饮食1～3天，明显腹胀者需行胃肠减压，其目的在于减少胃酸分泌，进而减少胰液分泌，以减轻腹痛和腹胀。应向病人及家属解释禁饮食的意义，病人口渴时可含漱或湿润口唇，并做好口腔护理。 3.在患者腹痛减轻/消失、腹胀减轻/消失、肠道动，逐步过渡至低饮食，不以血清淀粉酶活性高低作为开放饮食的必要条件。 4.