慢性心力衰竭与血栓栓塞的研究现状.doc

慢性心力衰竭与血栓栓塞的研究现状 作者：李志斌，买买提·阿不都热依木 作者单位：新疆医科大学第一附属医院心血管专科医院, 新疆 乌鲁木齐市 830054 　　【摘要】 慢性心力衰竭的血栓形成或血栓栓塞是导致死亡的主要原因之一。本文主要探讨CHF患者血栓形成及血栓塞发生的机制及治疗现状。 　　【关键词】 心力衰竭，充血性；血栓形成；血栓栓塞 　　随着心血管疾病发病率的提高, 由心肌坏死或长期供血不足所引起的慢性心力衰竭（CHF）的发生率也在逐年增加。2003年首次报道了由中国心血管健康多中心合作研究的我国人群CHF的流行病学结果,该试验共随机抽样调查35～74岁城乡居民共15 518人,心功能不全患病率为0.9%，它与年龄正相关,年龄越大,患病率越高( P0.05)，各年龄段心功能不全的死亡率高于同期心血管病住院的死亡率。Braunwald教授2003年在美国心脏病学会（America Cardiology College)一次讲座上将CHF作为各种心血管疾病最后的大战场[1],研究表明心衰患者血栓栓塞性疾病的发生率明显升高,血栓形成和血栓栓塞事件是慢性心衰患者中较严重的并发症,在心衰病情发展和预后中起重要作用。在CHF患者中,此类事件发生是临床死亡的主要原因之一。1 　　血栓栓塞主要机制研究 　　1.1 血流淤滞 CHF时心肌收缩力减弱、心室扩大，以及骨髂肌能量不足导致活动减少，长期卧床,心腔内血流淤滞，最终导致血栓形成和继发血栓栓塞。另外患者心钠素升高和利尿剂的使用也可使血液浓缩, 引起血流变异常。 　　1.2 血管内皮细胞功能异常 　　正常的内皮细胞不仅是血液和血管平滑肌之间的半透屏障，而且还是一个非常活跃的代谢和内分泌器官。它能够合成和分泌多种舒缩血管因子、生长因子、炎性介质与细胞因子，在凝血和防止血管内血栓形成的平衡中起着重要作用。内皮细胞可以灭活血管活性物质并影响血管张力。心衰患者中存在明显的血管内皮细胞功能异常。一旦内皮细胞受损,合成和释放血管假性血友病因子(vWF) 增加，损伤越严重,血浆中vWF水平越高。vWF具有加速血小板吸附、聚集, 介导血小板释放相关因子,干扰纤溶过程, 促进血管脂质沉积、平滑肌纤维化、平滑肌细胞增殖、粥样斑块脆性增加与破裂，从而导致血栓形成,且与疾病的轻重呈正相关。根据vWF水平可了解内皮细胞功能状态,是目前公认的有价值的内皮损伤标志物,其水平的升高被认为是血管损伤或功能紊乱的标志[2]。心衰患者内皮功能受损,主要由于损伤内皮组织的一氧化氮（NO）释放减少，增加了心衰患者外周血管阻力, 同时NO减少可促进单核细胞和血小板向内皮组织的粘附,从而易造成损伤部位血栓形成或血栓栓塞。 　　目前临床上评价内皮功能有以下几个技术:（1）检测血浆标志物，如：vWF、可溶性血栓调节素、可溶性E2选择素；（2）适当的刺激后血管释放NO及其生物活性的测量;（3）循环内皮相关细胞计数: 循环内皮细胞(CECs)，循环内皮祖细胞( EPCs)。Chong 等[3] 报道,在充血性心力衰竭患者中,CECs 升高与血流介导的肱动脉扩张（FMD）呈负相关,与vWF呈正相关。目前认为患者的外周循环中CECs 数目高与其他的炎症标志物或内皮功能衰竭标志物一样,是心血管疾病的一个独立危险因素[4]；（4）FMD的测定，1991年,Celermajer 等[5]建立了肱动脉FMD 的测定。此方法无创，且具有良好的精确性和可重复性。FMD反映冠状动脉内皮情况,其衰减与心血管疾病相关。 　　血管内皮功能异常在心血管疾病的血栓性疾病中起重要作用, 调节内皮功能对于改善心衰预后和预防心衰中血栓相关的并发症（心肌梗塞、卒中等）有重要意义。 　　1.3 血液成分异常 　　CHF患者常存在血小板功能障碍, 血小板活性增加可增加血栓事件的发生及死亡率。CHF病人中血小板激活的标志物明显升高, 如循环的血小板聚集体，Β-血栓球蛋白、血小板4因子、可溶性P选择素、血小板表面选择素水平升高。P2选择素介导血小板粘附于内皮细胞以及血小板中性粒细胞, 血小板单核细胞的连接, 使中性粒细胞激活, 释放血管活性物质, 纤维蛋白原沉积等多种生物学效应, 启动血栓形成过程。潘宜智等[6]对36 例CHF 患者P2选择素及血浆血栓素B2 (TXB2) 进行测定, 发现其水平明显高于正常对照组(P0.05),并随心力衰竭程度的加重而增加,说明CHF 患者体内存在不同程度的血小板活化。P2选择素、TXB2可做为判断心力衰竭严重程度和预后的辅助指标。Christopher 等人[7]对120 名CHF 患者和120名健