放疗在淋巴瘤中的运用(马胜林).doc

放疗在淋巴瘤中的运用 杭州市第一人民医院 马胜林 过去的10多年，恶性淋巴瘤的研究取得了巨大进展，分子生物学和免疫学的进展产生了新的淋巴瘤组织病理分类，加深了对淋巴瘤的认识，单抗的靶向治疗大大改善了淋巴瘤的生存率，但是由于其费用昂贵，且淋巴瘤异质性大，并非所有病人都受益。放射治疗是恶性淋巴瘤的传统治疗方法，适应性广，仍有重要的地位。 1、霍奇金淋巴瘤（HL） HL是可以治愈的恶性肿瘤。从上个世纪70年代开始，扩大野照射成为早期HL有效的治疗方法。单纯扩大野放疗[全淋巴结照射（TNI），次全淋巴结照射（STNI）]的引入，使早期HL的10年无病生存（DFS）率、总生存（OS）率分别达69%～82%和85%～93%。因此放疗是早期HL的根治性治疗手段之一，但相关远期并发症也促使人们开展了一系列研究。 1、1早期霍奇金淋巴瘤 HL是可以治愈的恶性肿瘤。从上个世纪70年代开始，扩大野照射成为早期HL有效的治疗方法。单纯扩大野放疗[全淋巴结照射（TNI），次全淋巴结照射（STNI）]的引入，使早期HL的10年无病生存（DFS）率、总生存（OS）率分别达69%～82%和85%～93%。因此放疗是早期HL的根治性治疗手段之一，但相关远期并发症也促使人们开展了一系列研究。 早期经典HL的预后因素包括患者淋巴结受侵部位数目、年龄、大肿块和B症状等，根据这些预后因素可将患者分为预后较好与预后不良两组。比较综合治疗与单纯放疗对Ⅰ～Ⅱ期HL疗效的随机对照研究证明，综合治疗可改善DFS，但未能改善OS。同样，几项大型随机对照研究显示，与单纯化疗相比，综合治疗可改善预后较好早期HL 和儿童HL 患者的DFS，但对OS无影响。而对于预后不良早期HL患者，综合治疗既能改善患者DFS，也能改善OS。 对于早期HL患者的综合治疗，只须采用受累野照射，而不须应用扩大野照射。扩大野照射主要包括斗篷野照射、STNI和TNI。受累野则是指一个区域，而非具体的淋巴结，其照射范围应包括受侵部位的整个淋巴区域。目前，共有4项随机对照研究比较了在相同化疗方案和化疗周期前提下扩大野照射与受累野照射的疗效。结果均显示，两种方式无论在无进展生存（PFS）还是在OS上都无显著差异，但受累野照射组的急性毒性反应发生率显著低于扩大野照射组。 近期，在《新英格兰医学杂志》（N Engl J Med）上发表的GHSG HD10研究，将预后较好的1370 例Ⅰ～Ⅱ期HL患者随机分为ABVD方案（多柔比星+博来霉素+长春碱+达卡巴嗪，2个或4个周期）+受累野照射（20 Gy或30 Gy）4组。结果显示，4组的5年无治疗失败生存率、OS率均无显著差异。近期发表在J ClinOncol上的GHSG HD11研究，将预后不良的1395例Ⅰ～Ⅱ期HL患者，随机分为4个周期化疗（ABVD或BEACOPP）+受累野放疗（20 Gy或30 Gy）4组。结果显示，BEACOPP方案的使用没有显著提高这类患者的疗效。因此，4个周期ABVD化疗+受累野30 Gy放疗仍是早期预后不良HL的标准治疗。 1、2晚期霍奇金淋巴瘤 晚期霍奇金淋巴瘤（HL）的治疗主要以化疗为主，ABVD方案（多柔比星+博来霉素+长春碱+达卡巴嗪）是标准化疗方案，该方案的完全缓解（CR）率可达75%以上。尽管如此，约30%左右的晚期HL患者在治疗后出现复发或进展。因而，有必要探讨一下对于化疗后达CR的晚期HL患者，放疗是否能够提高局部控制率？另外，对于化疗后取得部分缓解（PR）以及治疗前为大肿块的患者，放疗又扮演了什么样的角色？ 化疗后CR患者：GELA H89研究将化疗后达CR的晚期HL患者随机分为同样方案化疗2个周期组或30 Gy次全淋巴结放疗组，而GHSGHD3研究则探讨了小剂量（20 Gy）受累野放疗的加入对化疗后达CR 者的意义。两项研究得到了类似结论：对于化疗后达CR的晚期HL患者，辅助性放疗并未带来显著的生存获益。 化疗后PR及治疗前大肿块患者：多项前瞻性或回顾性分析显示，对于化疗后达到PR及治疗前为大肿块的晚期HL患者，辅助放疗能显著改善其无病生存（DFS）。其中最具代表性的研究是来自欧洲癌症研究与治疗组织（EORTC）/皮埃尔-玛丽-居里研究组（GPMC）的研究。该研究共入组405例临床Ⅲ～Ⅳ期HL患者，在采用MOPP（氮芥+长春新碱+丙卡巴肼+泼尼松）/ABV（多柔比星+博来霉素+长春碱或长春新碱）方案化疗后，PR率为37%。其中，90%达到PR的患者继续接受受累野照射。结果显示，患者的5年DFS率、OS率分别可达75%和87%。可见，放疗对于MOPP/ABV化疗后达PR的晚期HL患者有显著的生存益处。此外，对于治疗前大肿块晚期HL患者，一项美国西南肿瘤学研究组（SWO