复旦大学附属中山医院心内科病历书写之主任查房.doc

主任查房 高血压 肾动脉狭窄 心衰诱因1 心衰诱因2 心衰低血压 心肾综合征 冠心病吸烟 冠脉造影 冠状动脉CTA 冠心病药物治疗 低分子肝素 PTCA vs CABG 对比剂肾病 房颤抗凝 房颤消融 感染性心内膜炎 缩窄性心包炎 晕厥 起搏器综合征1 起搏器综合征2 心梗后ICD CRT治疗 起搏器囊袋感染 糖尿病等危症 慢性肾功能不全 COPD 颈椎病 缺铁性贫血蔗糖铁 胰腺癌 胆囊癌 心衰诱因1： HF主要临床诱因有：（1）感染：感染仍为HF的主要诱因，以呼吸道感染多见，控制感染是HF治疗的重要环节。（2）心肌缺血：老年人因冠状动脉储备功能下降，由心肌缺血诱发HF者明显高于成年人，因此对于冠心病患者发生HF时，应重视改善心肌缺血，一旦心功能稳定，应行血管成形术或血管重建术以恢复其冠状动脉血流，防止二次心肌梗死或其他心血管事件发生。（3）心律失常：心律失常是老年心脏病常见临床表现，常诱发或加重HF，特别是快速型心律失常，常见为房颤，由于心室率过快及不规则，心室充盈时间缩短，减少心排出量；此外，心率加快，心肌耗氧量增加，可引起或加重心肌缺血，从而使心肌舒张和收缩功能进一步受损，导致HF症状发生和加重。（4）其他原因，如劳累、情绪激动、输液过快、不当用药等。 心衰诱因2： 除急性心肌梗塞、二尖瓣腱索断裂等急性情况外，诱因对老年心衰的影响大于原有的心脏病。故预防和控制诱因是防治老年人心衰的重要环节。老年心衰常见诱因有: ①感染性疾病，尤其是呼吸道感染，占诱因首位(20%以上)，患肺炎的老年人9%死于心衰；②急性心肌梗塞、长期心肌缺血和各种应激状态下的冠状动脉功能不全(10%以上) ；③心律失常(7% )， 尤其是快速型心律失常，如室上速、房颤、房扑等。随着心率的增加，心衰的危险性也增加。男性较女性更明显。心率大于85 次/分时，心衰的危险性在男性几乎是低心率的2 倍。房颤是心力衰竭的一个常见的独立的诱发因素， 随年龄增长而发病率明显增加。据估计75 岁以上的人约10% 有房颤。房颤可增加心率，减少心室充盈时间，增加心肌氧耗量，且由于房室不同步而减少心输出量，因此是心力衰竭的重要诱因之一。缓慢性心律失常也不少见，如病窦综合征、高度房室传导阻滞等。心动过缓当搏出量不能增加以补偿心率的减少时可诱发心力衰竭；④输血、输液或饮食摄盐量过多，老年人前负荷过度增加，因Frank-Starling机制的作用，心输出量减少。通过液体潴留和增加静脉回心血量以维持有效循环血量。而有效循环血量减少可刺激交感神经活性，但β-受体敏感性在老年人有所下降，因此正变力作用减弱。而循环中高浓度的去甲肾上腺素可使外周血管收缩，此作用被肾素-血管紧张素-醛固酮系统进一步加强，增加的后负荷使衰竭的心脏进一步恶化。心输出量减少和交感神经介导的肾血流量减少使已因老年性改变而低下的肾功能进一步恶化；⑤洋地黄治疗中断，量不足或过量；⑥劳累、情绪激动；⑦重度贫血、甲状腺功能亢进；⑧肺栓塞；⑨抑制心肌收缩力的药物影响: 如β-受体阻滞剂、某些抗心律失常药: 奎尼丁、异搏定、双异丙吡胺等； bk 其他还包括糖尿病、吸烟、肥胖、总胆固醇与高密度脂蛋白胆固醇比率升高以及红细胞压积增大等。糖尿病引起心衰的原因与其促进冠脉硬化和高血压及肥胖有关。同时还可能直接损害心肌细胞。糖尿病可使心衰发病率的危险性增加2～7 倍，女性患者较男性患者更明显。糖尿病心脏功能、结构及代谢上的差异提示存在有某种形式的糖尿病性心肌病。红细胞压积是各年龄组女性心衰的危险因子。虽然血清总胆固醇浓度与冠心病的发病高度相关，但仅与65 岁以下男性心衰明显相关。而总胆固醇与高密度脂蛋白胆固醇之比则与两性心衰的发病率均高度相关。肥胖也是心衰的明确诱发因素，尤其对女性。 房颤抗凝 2006年8月， ACC/AHA/ESC (美国心脏病学会/美国心脏协会/欧洲心脏病学会)发布了2006年心房颤动治疗指南。新指南中提出了非瓣膜性房颤卒中风险评分表( Cardiac Failure， Hypertension， Age， Diabetes， Stroke，CHADS)，将不同患者的卒中风险进行评估，并且将风险因素分为低危(女性、年龄65～74岁、冠状动脉疾病、甲状腺功能亢进)、中危(年龄≥75岁、心力衰竭、高血压、糖尿病、左心室射血分数≤0.35)和高危(既往卒中史、短暂脑缺血史、栓塞疾病史、二尖瓣狭窄、换瓣术后)。指出患者没有风险因素时，只需服用阿司匹林( 81～325 mg/d);当只具有1项中危因素时，可选择使用阿司匹林或者华法林;具有1项以上中危因素或具有任何高危因素时，则推荐使用华法林。使用华法林时国际正常化比率( INR)应维持在2.0～3.0，而换瓣术后的患者INR应维持在2.5以上。已接受抗凝治疗的患者应定期评估其