高尿酸血症及尿酸血肾病的防治与研究2012.docVIP

高尿酸血症及尿酸血肾病的防治与研究 上海中医药大学附属曙光医院肾内科 何立群 概念：体液中的尿酸,98%以钠盐的形式存在,在37℃、pH7.4的生理条件下尿酸的最大溶解度为380μmol/L(6.4mg/dl)。因此,不论男女,当血清尿酸值≥416μmol/L(7.0mg/dl)被称为高尿酸血症。健康人的血清尿酸值(Sua)大致在男性为238~357μmol/L(4.0~6.0mg/dl),女性为178~297μmol/L(3.0~5.0mg/dl),但随着饮食结构和生活习惯的改变,健康人的Sua也会有上升倾向。摄入高嘌呤食物可有一过性Sua上升,饮酒、剧烈运动时也可有一过性上升,因此在通常饮食下1~2周内重复测定2~3次,若持续超过416μmol/L(7.0mg/dl)方能诊断高尿酸血症. 分类： 原发性高尿酸血症：由于先天性嘌呤代谢紊乱和(或)尿酸排泄障碍引起，发病因素主要有：1.肾尿酸排泄减少：大多数病人高尿酸的产生是由于尿酸排泄不足，可能属多基因遗传缺陷，但确切机制未明。2.尿酸生成增多：酶的缺陷为导致尿酸生成增多的原因。 继发性高尿酸血症： 1　肾脏疾病　包括由慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎、多囊肾、铅中毒、高血压晚期等疾病引起的肾小球滤过功能减退,使得尿酸排泄减少,导致血尿酸浓度升高。慢性铅中毒可造成肾小管损害而使尿酸的排泄减少。 2　代谢性疾病　在糖尿病酸中毒、乳酸性酸中毒及酒精性酮症等情况下,可产生过多的β2羟丁酸、游离脂肪酸、乳酸等有机酸,从而肾小管排泄尿酸,出现一过性的高尿酸血症,但一般不会引起急性关节炎的发作。先天性代谢疾病中,糖原累积病I型由于葡萄糖-6-磷酸酶的缺陷,使磷酸戊糖途径代偿性增强,导致PRPP产生增多,并可同时伴有尿酸排泄减少,引起高尿酸血症。 3　骨髓增生性疾病　如白血病、多发性骨髓瘤、淋巴瘤、红细胞增多症、溶血性贫血、癌症等可导致细胞的增殖加速,使核酸转换增加,造成尿酸产生增多。 4　恶性肿瘤　在肿瘤的化疗和(或)放疗后引起机体细胞大量破坏,核酸转换也增加,导致尿酸产生增多。 5　药物　噻嗪类利尿药、呋塞米、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、小剂量阿司匹林、烟酸等,均可竞争性抑制肾小管排泄尿酸而引起高尿酸血症。另外,肾移植患者长期服用免疫抑制剂也可发生高尿酸血症,可能与免疫抑制剂抑制肾小管排泄尿酸有关。 对身体的危害 对心血管的危害:高尿酸血症时,由于尿酸盐结晶与IgG 结合通过Fc 受体刺激血小板, 使其凝集、溶解, 形成血栓及游离因子沉积于动脉壁而损伤动脉内膜, 诱发动脉粥样硬化。有学者研究, 血尿酸水平 357μmol/L 是冠心病的独立危险因素。故高尿酸血症为冠心病的危险因素之一。 对肾脏的危害:目前认为高尿酸血症对肾脏的损害主要为三种情况:①尿酸钠结晶在肾间质中沉积, 可导致进行性肾功能不全;②尿酸性肾石病;③尿酸结晶在肾集合管的急性沉积,将导致急性肾功能衰竭。 以上三种情况均系尿酸盐在肾组织不同部位的沉积所致。在高尿酸血症时, 尿酸与钠离子形成溶解度极低的尿酸钠盐, 极易在组织沉积, 引起上述损害 对关节的危害:血液中的尿酸趋于饱和状态, 极易以尿酸盐结晶的形式沉积于关节等处, 而引起痛风发作.常表现为多关节受累，重者可累及肩、髋、脊柱、骶髂、胸锁、下颌等关节和软肋骨。常有痛风石，以耳轮、跖趾、指间、掌 指关节处多见，痛风石经皮肤破溃排出，形成溃疡，不易愈合。关节结构及软组织破坏、纤维组织及骨质增生导致关节畸形和活动受限。 四. 如何预防： 控制总热能,避免肥胖 限制脂肪总摄入量,利于尿酸排泄 选用合适的蛋白质,减少嘌呤物质的产生 避免摄入高嘌呤食物 禁止饮酒及酒精饮料 充分饮水,促进尿酸排出 多食用碱性食物 合理安排进餐的量及时间 如何治疗： 　 高血压本身会引起肾微血管硬化, 血管紧张素儿茶酚胺浓度上升, 使肾血流减少, 肾局部缺氧和乳酸堆积, 而后者与尿酸竞争排泄, 使血尿酸增多。另外, 一些利尿剂如噻嗪类等的应用会影响肾小管对尿酸排泄,可能也是导致血尿酸高的原因。高血压患者如尿酸增高,可提示为高血压损坏远端肾小管的早期表现。因此高血压与血尿酸增加密切相关 治疗高血压的策略应该是既能稳定降压又能同时为保护肾脏， 预防因高血压受损的肾功能进一步恶化。 氯沙坦是非肽类、选择性的竞争性血管紧张素受体阻断药。氯沙坦临床用于治疗高血压、逆转左心室肥厚、用于治疗心力衰竭、心肌缺血、保护肾功能、改善胰岛素抵抗等。氯沙坦在血管紧张素受体水平拮抗血管紧张肽Ⅱ、减少醛固酮的分泌、影响钾从肾排泄， 同时减少肾脏近曲小管对尿酸的重吸收， 增加尿酸排出。并且氯沙坦可提高尿ｐＨ， 促尿酸排泄而不伴随对肾脏的不良影响， 是目前惟一能降低血尿酸的血管紧张素Ⅱ受体阻断药。氯沙坦为抗高血压一线药， 安全性好，