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表A-1 基本資訊 事業者名稱： 記錄日期： 年 月 日/記錄者： ◎本資料以第一人稱(我)填寫，(失智症本人=我)。 姓名 教育程度 身心狀況 籍貫 □男 □女 □不識字 □國小 □國中 □高中/職 □大學/專 □研究所及以上 ADL 分 常用 語言 □國語 □台語 □客語 □原住民語 □其他 IADL 分 MMSE 分 婚姻 狀況 單身 □已婚 □喪偶 其他 CDR 分 生日 年 月 日 歲 聯絡人： （關係： ） 戶籍地址 姓名 關係 電話手機 1 聯絡地址 2 3 加入保險種類：□ □ 接受補助或津貼種類 □低收入戶□中低收入戶 □一般戶 經濟狀況 □自己存款 □勞保退休金 □公務人員退休金 □子女奉養 □榮民津貼 □國民年金 □其他( ) 就業狀況 □有 □無 健保狀況 □ 有 投保單位： □ 無 低收入戶身份 □ 有 於 年 月取得 □ 無 身心障礙手冊 □ 有 於 年 月取得 於 年 月需重新更換 □ 無 失智症診斷名： 診斷醫院名稱： （就診日期： ） 利用服務前狀況（家屬或周圍其他人察覺本人有失智症狀況的經過） 年 月 察覺到出現症狀、確認需要照護情形、開始利用照護狀況等 狀況發生當時的背景或情境 A-2基本資訊（生活自立程度變化過程） 姓名： 記錄日期： 年 月 日 / 記錄者： ◎盡可能讓我保持生活自立狀態，請掌握我的實際狀況及變化過程。 ※參考左端範例，依下列記號填寫於正確欄位。失能狀況自立程度●；失智症日常生活自立程度■。●註（1） 1 2 3 4 5 失智症日常生活自立程度 ■註（2） Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ M 症狀變化 註(1)：ADL等級1：81-100分；等級2：61-80分；等級3：41-60；等級4：21-40分；等級5：1-20分。 註(2)：失智症日常生活自立程度等級Ⅰ：失智症傾向輕微；等級Ⅱ：日常生活偶爾出現障礙性症狀；等級Ⅲ：日常生活時常出現障礙性症狀；等級Ⅳ：日常生活頻繁出現障礙性症狀；等級M：明顯精神症狀或問題行為或重度身體疾病(數字愈小，程度愈輕)。 A-3基本資訊（療養紀錄） 姓名： 記錄日期： 年 月 日 / 記錄者： 就診醫院、 主治醫師、 連絡方式 就診次數 檢驗 內服、 外用藥 次數 用量 特別注意事項 我希望得到的幫助 ●我說的話 △家屬說的話 ○照護職員的察覺或照護相關提示 1月 次 1週 次 記錄現在的血壓、血糖、尿糖的數值（TPR及檢驗記錄） 藥名及使用目的 1天3次、1粒、飯前、飯後、眼藥等 水分攝取，鹽分控制、飲食控制等 過去治療過的病名（生活上必須注意的病症或感染症） 現在生活中需注意的事（果敏紀錄或禁忌等） 年 月 病名 A-4基本資訊（支援網地圖） 姓名： 記錄日期： 年 月 日 / 記錄者： 請掌握在生活上支援我的人、物、動物、熟悉的環境等。 記錄誰是我的家庭主要照顧者（家屬關係表記錄在B-1） 與我往來的親朋好友、支持我的資源、場所。 ◎服務單位的服務計畫及負責人，可利用的生活支援（人或服務） 時間 星期一 星期二 星期三 星期四 星期五 星期六 星期日 我希望得到的幫助 ●我說的話 △家屬說的話 ○照護職員的察覺或照護相關提示 0：00 2：00 4：00