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勞工保險 申請書及給付收據 受理 編號 　　　　　　　　　　　　號 填表日期 年　　　月　　 日 (填表前請詳閱背面說明) 被 保 險人 姓 名 出生 日期 民國 年 月 日 身 分 證 統一編號 通 訊 地 址 電話：（ ） 郵遞區號： 行動電話： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　段　　　　　 號　　樓 前述地址為：(請勾選) □戶籍地址 □現地址 保險事故 傷 病 類 別 □1□2職業病□3 □4 傷病發生日期 年 月 日 診斷失能日期 年 月 日 傷病類別勾選1職業傷害或2職業病者須填寫下列欄位（不得空白），如不敷填寫，請以另紙書寫。 請詳述職業傷病發生之時間、地點、治療經過及與執行職務間之具體因果關係（上下班或公出途中發生事故者，請另填具由本局印製之「上下班、公途中發生事故而致傷害證明書 縣 （市） 申請給付 項目 本人申請失能給付，決定選擇依下列(方式領取（請詳閱背面說明二規定）： ※請擇一勾選，如有更改請於更改處簽章（須與本申請書簽章相符）；經勞保局核付後，不得再變更。 ※未勾選者，經審定未達失能給付標準附表「終身無工作能力」之項目，勞保局逕按一次金發給。 ※經審定符合「終身無工作能力」之項目，或按月領取年金給付者，應自診斷永久失能之日退保。 1.□ㄧ次領取失能給付 2.□按月領取失能年金給付（如經審定符合失能給付標準附表「終身無工作能力」之項目，或經個別化專業評估為終身無工作能力，欲領取年金給付者，可選擇此項。） 申請金額 元 （如無法核算，可不必填寫） 給付方式︵※請擇一勾選︶ ??????請將申請人之存簿封面影本浮貼於背面?????? ※一、金融機構（不含郵局）及分支機構名稱請完整填寫，存簿之總代號、分支代號及帳號，請分別由左至右填寫完整，位數不足者，不須補零。 二、郵政存簿儲金局號及帳號(均含檢號)不足七位者，請在左邊補零。 三、所檢附金融機構或郵局之存簿封面影本應可清晰辨識，帳戶姓名須與勞保局加保資料相符，以免無法入帳。 1、□匯入申請人在金融機構之存簿帳戶： 　　　　　銀行　　　　　分行 2、□匯入申請人在郵局之存簿帳戶 局號： 　　　　　　 帳號： 以上各欄均據實填寫且確定選擇上開勾選之申請給付項目，為審核給付需要，同意　貴局可逕向健保其他有關機關調關上列各項經查明屬實，特此證明。(被保險人診斷永久失能時已退保者，本欄得免予蓋章)。 勞工保險證號：　　　　　　　　　 單位名稱：　　　　　　 　　　 負 責 人： 經 辦 人：　　　　　　　 　　 電　　話：（　　）　　　　　　　 地　　址： ※申請手續請洽投保單位辦理，免費又方便，無須委由他人代辦，各項欄位請覈實填寫，如有偽造、詐欺等不法行為者，將移送司法機關辦理，如有疑義請電洽本局(電話：02分機2250)。 ※勞工保險失能給付標準相關法規，可至勞工保險局全球資訊網.tw查詢。 ※郵寄或送件地址：10013臺北市中正區羅斯福路1段4號「勞工保險局」收。 102.8 請將「存簿封面影本」浮貼於下方(可覆蓋於說明之上) 請 領 失 能 給 付 說 明 一、請領資格：被保險人遭遇傷害或罹患疾病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，經全民健康保險特約醫院診斷為永久失能，並符合失能給付標準規定者。 二、請領方式： （一）失能年金給付： 1.被保險人如因傷病經審定失能狀態符合失能給付標準附表所定失能狀態列有「終身無工作能力」者。 經審定失能程度符合第1至6等級，並經個別化專業評估工作能力減損達70％以上，且無法返回職場者。 2.請領失能年金給付者，同時有符合之時依被保險人之保險年資每滿年，平均月投保薪資之金額不足新臺幣者，按新臺幣發給。被保險人具有國民年金保險年資者，被保險人國民年金保險金額不足新臺幣元者，按新臺幣元發給。者，另按其平均月投保薪資，一次發給個月職業傷病失能一次金。請領失能年金給付者，同時有符合之時，每人加發依規定計算後金額之眷屬補