中医病历书写规范.ppt

福建省中医病历书写规范 2012年 2015.03.18 一、中医病历书写基本要求 病历包括门(急)诊病历、急诊留观病历和住院病历。 （一）病历书写的原则 “客观、真实、准确、及时、完整、规范”的基本原则。 （二）病历书写的基本要求 1、病历书写应按照规定的格式和内容在规定的时限内由符合资质的相应医务人员书写完成。 2、住院病历、门（急）诊病历首页中的过敏物名称必须用红色墨水笔书写 3、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任，修改时，应当用红笔在每个修改处注明修改日期，并签全名。 4、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审修改并签名。 5、诊断名称使用“初步诊断”、“入院诊断”与“出院诊断”。住院医师书写入院记录时的诊断为“初步诊断”，主治医师所写入院记录的诊断或首次查房所确定的诊断为“入院诊断” （三）、打印病历内容及要求 1、打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历，应当按照卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。 2、应当统一纸张、字体、字号及排版格式。 二、住院病历书写要求及内容 （一）入院记录书写要求及内容 入院记录是指患者入院后，由经治医师书写而成的记录。 分为入院记录、再次或多入院记录、24小