肝胆病证_胁痛专用课件.pptVIP

第四章：肝胆病证 第一节：胁痛 4）《景岳全书》将胁痛分为外感与内伤两大类，指出其病位主要在肝胆，但与他脏亦有关：“胁痛之病，本属肝胆二经，以二经之脉皆循胁肋故也，然而心、肺、脾、胃、肾与膀胱亦皆有胁痛之病。” 3、治疗原则：《证治汇补·胁痛》篇对胁痛的病因和治疗原则进行了较为全面系统地描述，“治宜伐肝泻火为要，不可骤用补气之剂，虽因于气虚者，亦宜补泻兼施。……故凡木郁不舒，而气无所泄，火无所越，胀甚惧按者，又当疏散升发以达之，不可过用降气，致木愈郁而痛愈甚也。” （二）病机 2、 辨属虚属实 实证之中以气滞、血瘀、湿热为主，多病程短，来势急，症见疼痛较重而拒按，脉实有力。 虚证多为阴血不足，脉络失养，症见其痛隐隐，绵绵不休，且病程长，来势缓，并伴见全身阴血亏耗之证。 代表方： 柴胡疏肝散加减 方义：本方功用疏肝解郁、理气止痛，适用于肝郁气滞， 气机不畅之胁痛。 组成：柴胡、枳壳、香附、川楝子疏肝理气、解郁止痛； 白芍、甘草养血柔肝，缓急止痛； 川芎、郁金活血行气通络。 代表方：茵陈蒿汤合龙胆泻肝汤加减。 方义:本方具有清利肝胆湿热的功用，适用于肝胆湿热而致的胁痛。 组成： 茵陈清热利湿，疏利肝胆 山栀、黄芩清肝泻火及清泄三焦湿热 大黄通利大便，导热下行 龙胆草清利肝胆湿热； 川楝子、枳壳、延胡索疏肝理气止痛； 泽泻、车前子渗湿清热。 代表方：血府逐瘀汤或复元活血汤加减 方义：前方功用活血化瘀，行气止痛，适用于因气滞血瘀，血行不畅所导致的胸胁刺痛， 日久不愈者。 后方具有祛瘀通络，消肿止痛之作用，适用于因跌打外伤所致之胁下积瘀肿痛，痛不可忍者。 组成：当归、川芎、桃仁、红花活血化瘀，消肿止痛；柴胡、枳壳疏肝调气，散瘀止痛；炙香附、川楝子，广郁金、善行血中之气，行气活血，使气行血畅； 代表方：一贯煎加减 方义：本方功用滋阴柔肝止痛，适用于因肝肾阴虚，肝络失养而导致的协肋隐痛，口燥咽干诸症。 组成：生地、枸杞、黄精、沙参、麦冬滋补肝肾，养阴柔肝； 当归、白芍、炙甘草滋阴养血，柔肝缓急； 川楝子、延胡索疏肝理气止痛。 胁痛辨证论治简表 临证备要 1．治疗胁痛宜疏肝柔肝并举，以防辛燥劫阴之弊。胁痛之病机以肝经气郁，肝失条达为先，故疏肝解郁，理气止痛是治疗胁痛的常用之法。然肝为刚脏，体阴而用阳。治疗之时宜柔肝而不宜伐肝。 2．临证应辨证结合辨病，配合针对性药物。经检查，如属病毒性肝炎，可用疏肝运脾，化湿行瘀、清热解毒等治法，结合临床经验和药理研究，选择具有抗病毒、改善肝功能、调节免疫及抗纤维化作用的药物。 如胁痛兼有砂石结聚者，治疗当注意通腑、化石、排石药的应用。若兼有湿热阻滞，肝胆气机失于通降，出现右胁肋部绞痛难忍，恶心呕吐，口苦纳呆，治疗当清利肝胆，通降排石，方剂常用大柴胡汤加减。通腑泻下常用大黄、芒硝；化石排石药物可选用鸡内金，海金沙、金钱草、郁金、茵陈、枳壳、莪术、炮山甲、皂角刺、煅瓦楞子等 疏肝理气药大多辛温香燥，若久用或配伍不当，易于耗伤肝阴，甚至助热化火。故临证使用疏肝理气药时，一要尽量选用轻灵平和之品，如香附、苏梗、佛手片、绿萼梅之类；二要注意配伍柔肝养阴药物，以固护肝阴，以利肝体。如仲景之四逆散中柴胡与白芍并用，薛己之滋水清肝饮中柴胡与生地配伍，均是疏肝柔肝并用的范例。 小结 胁痛的主症是一侧或两侧胁肋部位疼痛。 病因：情志不遂、外感湿热、饮食不调、劳逸久病、跌仆损伤。病位在肝胆，病理特点为肝气郁滞、络脉失和。病理变化为“不通则痛”、“不荣则痛”。病理性质有虚有实，而以实证居多。 辩证特点，当分气血虚实。初病在气，久病入络。初病属实，久病多虚。肝郁气滞、肝胆湿热、瘀血阻络、肝络失养在一定条件下可以互相转化。 常见疾病 肺炎、胸膜炎：呼吸道感染中急性发病，持续性发作，呼吸时加重，中上腹轻压痛，无肌紧张，伴寒战、高热、咳嗽，白细胞增高，胸片可见阴影。 急性胆囊炎、胆石症：多在饱餐或脂餐后发作，起病突然，部位在中上腹扩展至右上腹肋下区，先胀痛，后绞痛，向右肩及背部放射，右上腹明显压痛，肌紧张，Murphy征阳性，或可触及胆囊炎性肿块，伴恶心呕吐、发热、毒血症，可有轻度黄疸。血常规白细胞增高。 急性胰腺炎：暴饮暴食、高脂餐、饮酒后发作，起病急，先上腹中部或偏左，后可扩散，持续性剧烈割痛，可向左腰背放射。上腹压痛至严重强直，脐部及左胁部可见瘀斑，移动性浊音可能阳性，反射性呕吐，出血型可迅速出现休克。白细胞增高，血尿淀粉酶