新建内收肌切断松解术及跟腱延长术术后推拿治疗.docVIP

内收肌切断松解术内收肌切断松解术内收肌切断松解术是治疗儿童痉挛性脑瘫最古老也是最常用的手术。这里介绍的是内收肌切断与髂腰肌切断术联合治疗的方法,因为在同一患者,这两个手术常同时具备指征,且均可以经同一手术切口完成。其手术指征在Lovell和Winter小儿矫形外科学第五版第15章做了介绍。但必须认识到,一起介绍这两个手术并非意味着每个病人均需同时行这两种手术。对许多可下地行走的痉挛性脑瘫患儿,只需松解长收肌及股薄肌即可,如果不能行走需坐轮椅,还需要松解髂腰肌及近侧腘绳肌。?以往,尽管闭孔神经前支切断是这一手术的一个常规组成部分,但其作用值得怀疑,现在一般认为没必要行神经切断。如果不需切断短收肌,也就不应该切断闭孔神经前支,因为神经切断会造成肌肉的失神经支配。如果切断该神经支配的所有肌肉并使之充分回缩,那么切断神经又有什么必要呢?由于闭孔神经后支有神经支配大收肌,所以不应切断该神经。切除所有的内收肌会导致反向外展(图3-89至图3-94)。? 图3-89 铺无菌单,隔离会阴部,双腿自然分开。在紧张的长收肌腱上做纵向或横向切口,其中心距腹股沟皱褶一横指宽。横行切开皮肤至深筋膜。?图3—90 食指垫纱布沿长收肌推开浅筋膜,显露长收肌上的深筋膜,并纵向依次切开,暴露其下的长收肌及其肌腱。深筋膜切开与皮肤、浅筋膜呈90°方向,这有助于使切口缝合更严密。? 图3—91 在切口近端长收肌腱较易游离,在骨盆上的附着点处将其切断,在长收肌的深层,位于耻骨肌浅面与短收肌下方可找到闭孔神经前支的主干。? 图3-92 在长收肌下方的是短收肌,用拉钩拉开浅面的耻骨肌完全显露这块大肌肉。通常能看到一些闭孔神经前支的分支跨过其表面或位于其旁边。必要时,可以通过刺激神经分离出长收肌支、短收肌支以及股薄肌支。此处最易在保留短收肌的同时切断股薄肌。?股薄肌顾名思义,是一块长而薄的肌肉,位于短收肌的内侧。用剪刀可以很容易分离股薄肌后方与深部的股筋膜之间的间隙,将股薄肌游离出来。用同样的方法确定股薄肌内缘,并将其与短收肌分离。通过伸膝、内收下肢来确定整个股薄肌的范围,用两把长的拉钩牵开肌肉两边的组织,在骨盆附着处切断之。? 图3—93 如术前计划切断短收肌,此时进行操作就相对较容易了。许多术者在分离切断该肌之前,习惯从其后方置入操作器械,这样操作其实比较困难,而且如肌肉较大时,会引起不必要的损伤。短收肌的大部分纤维可用电刀切断,残留的少许后部纤维也较易分离切断。内收大肌位于短收肌的后方,其表面被一层筋膜所覆盖,下方是支配该肌的闭孔神经后支。操作中应保留该神经支,勿使损伤,否则下肢的内收功能将全部丧失。? 图3-94 如需要行髂腰肌分离切断,应在此时进行。手术过程中,术者应始终注意骨盆、股骨的方位以及腰大肌的方向(A),因为此时很容易将它们混淆。将髋屈曲70°、外展20°～30°,并轻度内旋,可使手术暴露更加容易。?用一把长的直角拉钩向上牵拉耻骨肌,并用食指钝性分离,以确定小转子。这里要注意避免一个常见的错误,就是过于向近端分离,而将股骨头下部的膨大部分误认为小转子。当确定小转子以后,如术者定位准确,即可触到止于小转子的腰大肌腱。?暴露腰大肌腱,用手术刀或剪刀锐性切开腰大肌鞘。此时可大致看清腰大肌腱(B、C),用直角钳将其牵入术野,能够更清楚的看清该腱,然后用手术刀将其切断。?注意术野中切断的长收肌腱、短收肌腱及股薄肌腱的末端(A),它们后方较大的肌肉就是内收大肌,紧贴该肌后方的是胭绳肌在近端的附着点。?检查切口有无出血,对所有出血均应彻底止血,不过术中每一步止血也都非常容易。在可能形成的死腔里要尽量避免血肿形成。连续缝合深筋膜,间断缝合股筋膜,这样可使伤口缝合更紧密,皮肤不起皱褶。关闭皮肤时可采用表皮下连续缝合,最后粘创口贴。?术后制动有许多可选择方法。一些学者认为无需制动,大部分术者只用一些临时的软夹板制动1～2周,然后开始物理治疗。另一些术者建议使用双侧外展长腿石膏固定4～6周。去除石膏后即开始物理治疗。?术后24～36小时,病人麻醉清醒后可有一段严重的痉挛及疼痛期,用麻醉剂及其它药物不可能完全解除。预先应让患儿父母了解清楚这种情况,并告知这些症状会逐渐消失。大腿的内侧,其前面上方为短收肌,下方为长收肌,内侧为股薄肌,后面紧贴半腱肌、半膜肌和股二头肌,为内收肌群中最宽大者,呈三角形。起自坐骨结节、坐骨支和耻骨下支的前面,肌纤维束作扇形分散,上束几呈水平方向,最下束则几乎垂直,止于股骨粗线内外唇的全长及内上髁。此肌收缩,近固定时,上部纤维使大腿内收、屈和内旋等功能。受闭孔神经和股神经的双重支配跟腱延长术跟腱延长术是矫正跖屈足畸形的一种常用而有效的软组织手术。先天性跖屈内翻足单纯跖屈足早期，单用跟腱延长术即可矫正。跖屈内翻足应先作跖腱膜