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认证退费申请表 申请人姓名 出生日期 所退款项信息 退款账户信息 金额 汇款日期 付款人名称 户名 开户行（银行/支行） 收款行编号 账号 　 申请人联系电话： 退费原因： 认证申请人（签字） 年 月 日 以下内容由工作人员填写 系统查询： □ 北京提交，外地汇款（重复缴费） □ 验证机构缴费，外地汇款（重复缴费） □ 外地提交，多次汇款（重复缴费） □ 系统在线支付，外地汇款（重复缴费） □ 未予认证 □ 系统显示目前申请人办理___份认证 □ 其他： 经办人（签字） 年 月 日 认证处审核人意见： □已核实，同意退费 □请再次核实 审核人（签字） 年 月 日 财务处意见： □已核实，同意退费 □不同意退费，原因： 审核人（签字） 年 月 日 注：请申请人完整填写上表中的内容，尤其是联系电话。