上海市二级综合医院等级评审12.28.ppt

第一类指标—必备标准 强调按区域卫生规划决定医院功能任务 坚持正确办院方向，体现医院公益性 依法执业、规范执业 由卫生局负责审核，必须逐条通过 二十七 重症医学科（室）管理与持续改进 二十八 医学影像质量管理与持续改进 二十九 临床检验质量管理与持续改进 三十 药事和药物使用管理与持续改进 三十一 病理质量管理与持续改进 三十二 输血质量管理与持续改进 三十三 感染性疾病管理与持续改进 三十四 血液净化质量管理与持续改进 三十五 病案质量管理与持续改进 医疗质量管理特别强调： 医疗技术管理 危急值管理 抗菌药物管理 院感控制 手术分级管理、手术安全核查、非计划再次手术管理 手术医师能力评价与再授权机制 主动报告（免责）医疗安全（不良）事件 医疗风险管理 遵循法律法规，依法执业 组织架构设置合理，符合医院功能 合理配置科室与人员，保障医疗质量 规范财务预算、审计，合理收费 重视科教，提高医院核心竞争力 强化医院应急意识，提高全员应急能力 第六部分 医院运行基本数据和医疗质量评价指标 五十二 医院运行基本统计用数据 五十三 住院患者医疗质量指标 五十四 单病种质量指标 五十五 急症与重症医学（ICU）质量管理指标 五十六 合理使用抗菌药物管理指标 五十七 医院感染控制指标 仅作统计指标，暂不计分 第四类指标－技术标准（150分） 考核目的 反映医院医疗技术服务能级 体现上海标准特色 列为差异化指标 医院管理检查分工 院长： 依法执业、院务公开 组织机构和计划管理 人力资源管理 科研教学管理 后勤副院长：应急管理 后勤保障管理 医学装备管理 精神文明建设、医德医风管理与社会评价 信息组： 信息管理 财务组： 财务、收费、审计管理 医政检查分工—医政管理及医技组 评审内容与方法－医政管理及医技 医疗质量管理 医疗质量管理与持续改进 医疗技术管理 临床路径和单病种质量持续改进 “非计划再次手术”的管理 医院感染管理与持续改进 医疗保险服务和价格管理 加强投诉管理，妥善处理医患关系 医学影像质量管理与持续改进 药事和药物使用管理与持续改进 评审内容与方法－医政管理及医技 医务处—资料检查 评审内容与方法－医政管理及医技 医院感染—资料检查 管理组织和人员配置：医院感染管理委员会，有专职人员 培训与教育：全员1次/年。重点部门护士长经培训上岗 合理使用抗菌药物：有细菌耐药监测和预警反馈资料 院感监控：根据要求，监测重点环节、重点人群与高危险因 素、多重耐药菌医院感染控制管理制度及落实 消毒隔离：消毒隔离工作符合国家要求；医务人员能获得及 正确使用符合国家标准的消毒与防护用品；重点 部门、重点部位的管理符合要求 评审内容与方法－医政管理及医技 医院感染 访谈员工 医院感染相关基础知识的知晓情况 医院感染的定义、暴发概念、报告与处置流程的掌握情况 消毒隔离工作规范及正确使用消毒和防护用品知晓情况 现场检查 ICU下呼吸道、血液、泌尿道出现的MRSA、VRE和多重耐药鲍曼阳性的感染或定植患者，了解消毒、隔离、标识和防控措施落实情况 医疗废物分类收集点标识、废物分类及存放容器是否符合要求 重点部门消毒隔离设施与工作规范 评审内容与方法－医政管理及医技 纠纷办 资料检查或员工访谈（相关职能科室） 职责明确，专职人员接待投诉 《重大医疗纠纷事件应急处置预案》，宣传和培训 投诉档案完整，有处理及整改意见、汇总分析,可追溯 医疗投诉与医师、科室和职能部门工作考核挂钩 医疗纠纷信息按规定及时上报 现场检查或访谈患者及家属 显著部位公布投诉电话、信箱，方便患者的投诉处理流程 评审内容与方法－医政管理及医技 医保办 医保服务管理 能及时公示相关医疗保险政策、法规（存档资料） 医保信息与自负费用的诊疗项目告知患者 医保患者门急诊复诊率不超医保局下达指标 ★费用控制管理 本市医保患者自费药品和自费项目总费用不超过 医保患者总费用的15% 本市医保患者药品总费用不超过医保局控制标准 （以上2条数据记录于表单） 评审内容与方法－医政管理及医技 药剂科 资料检查 管理组织和人员配置：药事管理委员会，规章制度、岗位职责；主 任资质；药学人员比例；各种培训及继续教育