传染病医院等级评审实施方案.doc

西安市胸科医院三级甲等 结核病医院复审工作实施方案 各科室： 为确保我院“三级甲等结核病医院”复审工作的科学、规范、有序进行，经医院办公会议研究决定，正式启动医院 “三甲”复审工作，现根据等级评审工作的有关通知精神，结合我院实际，特制定本实施方案。 指导思想 以科学发展观为指导，按照卫生部传染病医院等级评审新标准,以三甲医院复审为契机，进一步完善医院科学管理的长效机制，不断提高医疗质量，保障医疗安全，推进学科建设，优化医疗服务，降低运行成本，构建和谐医院，提高医院整体实力，促进医院全面、协调、可持续发展，更好地履行社会职责和义务，足人民群众多层次的医疗服务需求，最终把我院转型成为以感染、传染及急、慢性相关性疾病为主要服务对象和重点学科，集预防、医疗、保健、康复为一体，并具备教学、科研结构和功能的综合性专科医院。 二、工作目标 （一）通过 “三级甲等结核病医院”复审是我院最终目标。 （二）以评促改，以评促建，评建结合，重在建设的原则，实现医院管理法制化、规范化、标准化、科学化，以促进医疗服务质量持续改进，更好地为人民群众的健康服务。 三、组织保证 （一）成立创建领导小组：全面负责创建工作的领导、组织及指挥。 组 长：李向前 副组长：元新兴 党丽云 朱昌生 闫建忠 闫建忠 刘武柱 成 员：许 优 任新苗 姚军杰 王 芳 李亚琴 冯卫红 田芮华 郭雪梅 吕小会 周 敏 冀爱云 高秦安 张 军 刘政建 张天钰 雷仿玉 隋小宁 高振义 曹九民 王龙智 领导小组下设评审办公室，负责组织、协调、监督、检查等级评审的日常工作。 办 公 室主任： 办公室副主任： 成 员：任新苗 李亚琴 冯卫红 雷仿玉 田芮华 工作人员：曹纪鸿 王 辉 邓健雄 医院等级评审领导小组职责： 1、负责指导全院等级评审复审工作 2、负责审议全院等级复审实施办法 3、负责确定全院等级复审工作重点及有关重大事项 （三）办公室下设五个专业工作组，每组由一名院领导牵头负责，按照评审标准，做好各专业组创建实施、自查整改、评审迎检工作。 1.行政组 组长：刘武柱 成员：任新苗 姚军杰 王 芳 周 敏 郭雪梅 隋小宁 2.医疗组 组长：朱昌生 成员：许 优 冯卫红 雷仿玉 3.护理组 组长：元新兴 成员：李亚琴 张天钰 王龙智 4. 药事组 组长：党丽云 成员：冀爱云 吕小会 张 军 5. 感控组 组长：闫建忠 成员：田芮华 曹九民 高秦安 （四）全院各科室在医院等评领导小组的统一部署下，成立创建工作小组，在科主任和护士长的具体负责安排下，责任到人，有计划、有步骤地完成本科室的创建计划、医院阶段性工作安排及相关资料准备工作。 四、评审内容 《三级传染病医院评审标准实施细则（2012版）》，共421条标准与监测指标，带“★”为“核心条款”共49项。 五、工作步骤 （一）学习动员阶段（2015年7月1日—8月31日） 组织全院干部、职工认真学习，深刻领会《评审标准》的精神实质、目的要求，结合工作实际，对照《评审标准》，切实做好本职工作。对《评审标准》进行责任分工，将所有评审项目逐项分解落实到分管领导、责任科室、责任人。各专业组、职能部门、科室按照医院实施方案、阶段工作安排和要求，结合科室实际情况，制定创建工作计划，做好宣传，组织科内职工进一步学习《评审标准》及医院实施方案，提高认识，深刻领会，增强信心。 （二）自查准备阶段（2015年9月1日－12月31日） 各科室要按照医院下发的实施方案，对照评审标准认真进行自查自评。在自查自评过程中，逐项逐条，严格按标准客观公正评价。各科室在工作过程中列出问题或项目的名称及解决的意见建议，由分管职能部门汇总报创建办。各科室要进一步规范、完善各类资料，并有详实的原始材料作支撑，作好创建汇报材料的准备。 （三）自评整改阶段（2016年1月1日－评审前） 各部门、各科室按达标工作的实施进度，有计划的多次组织自查，按照“自我评审 改进 再评审 再改进”的要求，不断地查漏补缺，对存在问题制定切实可行的整改方案进行整改，责任到人，通过努力能得到的分就坚决不丢。医院统一组织，模拟省评委评审方式，分五个专业组进行一次全院性达标自查，对医院达标工作进行全面考评验收， （四）迎检评审阶段（具体时间由省卫生厅通知） 根据自查评分情况，填写好相关材料报省卫生厅等级医院评审委员会；安排好联络人员和接待人员。各部门及科室完成评审接待及相关准备工作； 全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、过硬的基本功和精湛的技术，迎接省卫生厅评审委员会的领导和专家的考核评审。 五、工作要求 （一）统一思想，提高认识。 “三甲”复审医院是全面加强医院管理,提高医疗技术水平