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医院评审的理念与方法 医院评审与医院发展 国家法规的要求。 《医疗机构管理条例》第四十一条“国家实行医疗机构评审制度，由专家组成的评审委员会按照医疗机构评审办法和评审标准，对医疗机构的执业活动、医疗服务质量等进行综合评价。” 获得政府扶持的资质。 树立医院品牌和信誉。 建立医院规范化、标准化的模式。 医院评审与医院分级管理 二级医院与县医院功能定位 “三个转变”与“三个提高” “三个转变”：发展方式：由规模扩张型转向质量效益型； 管理模式：粗放的行政化管理转向精细的信息化管理； 投资方向：投资医院发展建设转向扩大分配 “三个提高”：提高效率：通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效； 提高质量：以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理； 提高待遇：改善医务人员生活待遇，调动积极性。 医院评审评价方法 追踪方法学是专家按照病人就诊的流程，随机抽样，上下环节相扣，信息紧密衔接，对病人诊疗过程中的质量与安全进行评价，从而发现系统内的主要医疗质量和医疗安全问题，判断整个系统是否符合相关标准要求，以及持续改进的情况。 根本原因分析法是采取剥茧抽丝的方法，逐步找出问题的根本原因，并确定和分析问题原因与质量、安全的关系，是否有解决问题的办法或预防措施，判断整个系统是否符合相关标准要求。 失效模式效果分析是一种用来确定潜在失效模式及其原因的分析方法。医院对医疗技术使用或诊疗工作流程是否进行医疗风险分析（技术所能达到的诊疗效果，患者想要达到的效果，可能会出现的问题，可能产生的失效模式），制订控制风险的计划，提出环节管理要点和检查、检验、操作程序，评价后续结果，持续改善。 PDCA循环示意图 PDCA循环的八大步骤 （1）分析现状，找出存在的问题。 （2）分析产生问题的原因或影响因素。 （3）从各种原因和影响因素中，找出根本原因或因素。 （4）针对根本原因或因素，制订改进的计划或措施。 （5）执行计划，按预定计划和措施分头贯彻执行。 （6）检查计划执行情况与效果，评估结果和预期目标的差距。 （7）把执行措施进行标准化，制订规章制度，巩固执行。 （8）把遗留问题转入下一个管理循环。 考评办法的内涵要求 避免医院分级管理出现的问题。 体现政府、社会、患者对医院功能、服务、质量、技术适宜度的期望值。 将医院管理能力与水平作为评价切入点。 应急处置、制度执行、全员培训为评价重点。 考评办法要实现的目标 成为医院规范化、标准化的指南。 成为医院持续改进的评判标准。 成为医院加强管理的工作目标。 成为职能部门工作协同的手册。 成为提高患者安全感的法则。 成为调动医务人员主动性的动力。 考评办法的思路与特色 强调系统管理与质量改进。 强调关注病人的体会。 强调职能部门的重要作用。 强调职责明确、层次清晰。 强调系统、过程的改进。 强调改进效果的评估。 强调合作与团队的重要性。 强调持续改进。 医院评审方式的转变 摒弃旧制结构式评审理念。 改变一次性、大团队、突击式评审方式 。 让外部评审专家真正成为“麻烦制造者”。 建立“围评价期医院评价”。 建立评审规范化、团队化、专家化的模式。 让评审过程真正体现“以病人为中心”。 评审的具体要求： “三个不，一个是” 不是确定医院级别与是否先进； 不是对临床技术项目的专门评估； 不是对个别环节或人员的评价； 是运用现代评审工具，对医院质量 与安全进行横向关联性及纵向逻辑 性的系统性评价与判定。 具体的评审办法 评审程序： 分为三个阶段（前置条件、基本标准、分级评价） 强调四个过程（清理、查找、整改、评估） 评价五个方面（质量、安全、服务、管理、绩效） 采取六种方式（查阅资料、现场核查、跟踪核实 访谈调查、考试考核、模拟演练） 评审分组：综合组、医院管理组 医疗护理质量管理组（门诊、急诊、住院） 评审时间：评审周期四年； 新建医院试运行三年； 设置级别发生变更的医院（三年）； 因医院地址、所有制形式、服务方式、 诊疗科目、床位（牙椅）等事项改变而变更登记的医院 二级综合医院评审标准（7章69节356条标准） 二级综合医院标准条款设置 考评结果判定原则 采用 A、B、C、D、E 五档表述方式： Ａ-优秀 Ｂ-良好 Ｃ-合格 Ｄ-不合格 Ｅ-不适用 判定原则：要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合