医院等级评审标准及方法.pptVIP

医院等级评审 方法及资料准备 二级医院评审准备 统一认识 统一思想 统一行动 统一标准 二级医院评审准备 统一认识：领导重视，员工重视，认识到创建二甲医院的重要性 统一思想：创建要大家一起努力，要多忙、多吃苦，科主任及护士长负总责，科室要安排专门人员整理资料，开会要多，培训要多（114项），考试要多，检查、督促要多，奖惩要多，培训要多，要求传达到每一个职工，要有思想准备。 二级医院评审准备 统一行动：各科室要统一行动，按时、按要求准备好资料，不拖后腿。 统一标准：各种制度、职责，下发的文件，危急值，资料纸张，文件盒标签等要统一标准。 二级医院评审准备 资料准备时间：三年，从2012年5月开始 资料准备方法：实行倒扒皮准备方法 二级医院评审方法 评审专家组原则上由12-14人组成， 评审时间：两天 二级医院评审方法 第一章至第六章各章节的条款分布 二级医院评审方法 评审表述式 （一）评审采用 A、B、C、D、E 五档表达方式 A-优秀 B-良好 C-合格 D-不合格 E-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。 判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。 二级医院评审方法 标准条款的性质结果： 评分说明的制定遵循 PDCA 循环原理，P 即 plan，D 即 do，C 即check，A 即 act，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。 二级医院评审方法 二级医院评审方法 现场考核工作流程： 听取医院创等级工作简要汇报 文档审查: 各科室的资料 追踪检查：个案追踪级系统追踪 人员访谈：医院领导、职工、患者、患者家属 实地查看、考试、考核：三基考核、实践 技能考核等 明查暗访：病人、家属、职工、满意度调 查等 二级医院评审方法 个案追踪及系统追踪：是本轮医院评审的重要创新点（引入追踪方法学作为评价方法之一） 二级医院评审方法 医院评审工作的核心问题是如何面对评审检查组的追踪检查。 60%检查工作是对各个部门的追踪检查完成的，所以我们不仅需要了解追踪检查的方式方法、追踪检查的流程，更重要的是如何按照标准规范日常工作，不在追踪环节中出现问题。 二级医院评审方法 追踪方法的分类 二级医院评审方法 个案追踪选择病人基于但不限于以下标准 追踪哪些病人？ 前五项疾病诊断病人 病情比较复杂之病人 访查当日手术或检查之病人 访查当日或隔日出院之病人 接受跨专业治疗之病人 与感染预防控制及药物管理有关之病人（关联系统追踪评价） 病人需门诊追踪治疗之病人 二级医院评审方法 追踪访查什么？ 依病人接受照护服务的路径追踪 观查单位间、跨部门间交接情形 确认提供哪些重要的照护或服务 评价不同服务间之整合及协调成效 确认服务过程中潜在问题 二级医院评审方法 临床科室：检查方法（一） 1.各参加早交班，参加1次教学查房过程。 2.检查现有的各项记录本： 交接班记录本、 疑难病例讨论记录本、 死亡病例讨论记录本、 危急值登记本、临床路径病例记录本、 不良事件上报表、 质控小组活动记录本、 业务学习与培训记录本、 危重病例抢救登记与上报记录本等。 二级医院评审方法 检查方法（二） 3.检查科室相关管理制度、诊疗常规、技术规范、危急重病例的急救流程、各种预案（包括消防、停电、停水、成批伤/病员入院以及值班人员替代等预案）。 4.现场查看：急救设备及其完好情况、急救药品及其效期、科室诊疗环境、消毒隔离制度执行情况、病区医师配制、结构和值班安排情况、手术分级管理和特殊诊疗授权制度落实情况、医师的执业资格和注册情况。 二级医院评审方法 检查方法（三） 5.现场询问： ①随机询问病人:对责任医师的知晓、对诊疗计划的知晓、健康教育知识的知晓以及住院感受； ②随机询问医护人员：质量管理基本知识和核心制度、相关法律法规和病人合法权益、三基知识、急救知识、本科诊疗常规、技术规范、临床路径、抗菌药物管理、预约诊疗、不良事件、危及值登记与报告、传染病防控及上报程序、各级/职医师岗位职责及医师对病人病情的掌握情况等。 6.查阅运行病历5份→了解制度、规范落实情况。 二级医院评审方法 检查方法（四） 7.追踪检查★ ★ ★ ： 追踪检查之一：抗菌药物的合理应用：选取应用抗菌药物的病例，询问管床医师相关知识→了解有无培训制度及落实情况→医师有无培训→是否考核合格和授权→有无监管记录。 追踪检查之二：手术病人安全管理：在手术室选取当日手术病例，检查查对制度的落实，手术风险检查者的填