药品经营许可证变更许可登记事项申请表(华康大药房)概要.docVIP

附件17 药品经营许可证变更许可登记事项申请表 企业名称（盖章） 静宁县李店镇雷迈来药店 隶属单位（盖章） 许可事项变更 （在□内划√选择） 1、经营范围□ 　 2、注册地址□　　 3、仓库地址□　 4、法定代表人□　 5、企业负责人□　　6、质量管理负责人□ 经营方式（在□内划√选择） 法人□ 非法人□ 登记事项变更 1、企业名称□　 2、质量管理机构负责人□　 3、非法人企业专职质量管理员□ 变更前项目及名称 拟变更后的项目及名称 企业名称 静宁县李店镇雷迈来药店 企业名称 注册地址 静宁县李店镇五方河村 注册地址 经营范围 中成药、中药饮片、化学药制剂、抗生素制剂 经营范围 非处方药 仓库地址 仓库地址 法定代表人 法定代表人 企业负责人 雷迈来 企业负责人 马军宁 质量管理负责人 雷迈来 质量管理负责人 马军宁 质量管理机构负责人 质量管理机构负责人 专职质量管理员 专职质量管理员 法人企业或主管部门意见 联系电话 县（区）局初审意见 经办人： 年 月 日 局长：