市中医治未病中心申请表(卫生院).docVIP

附件 云浮市中医药“治未病”项目试点单位 申　　请　　表 申报单位名称：　　罗定市罗镜中心卫生院　（盖章） 申报单位类别： 中医医院□　　　　　　人民医院□ 　　　　　　　 镇卫生院□　　社区卫生服务中心□ 单位负责人：　　　 翁章畅　　　　　　　　　　　 “治未病”中心负责人：　　张展泰　　　　　　　 单位通讯地址: 　 罗定市罗镜镇镇东路一号　　 单位邮政编码：　　 527229　　　　　　　　　　 联 系 电 话：　　　 0766-3201123　　　　　　　　 单 位 传 真：　　 　0766-3201123　　　　　　　　 云浮市卫生和计划生育局 　医院基本情况　 年门诊人次 　　　　216940人次/年（2013） 床位数 　　　　70张，床位使用率100　% 执业医师（助理执业医师）人数 　36人，其中中医（含中西医结合人员）7人 其他需要说明的情况 部门设置及功能 中医药健康指导服务种类 √ 中医体质辨识 √ 个性化的中医药健康保健方案 √ 健康状态信息采集与管理 √ 健康状态辨识与评估 √ 健康咨询与指导 其他： 中医药传统疗法服务种类 √ 汤剂　　　　√ 膏方　　　　√ 穴位贴敷 √ 针灸　　　　√ 熏洗　　　　√ 辨体调养 √ 推拿　　　　√ 运动调摄　 √ 康复训练 √ 心理干预 中医药特色养生保健方法 √ 药膳　　　　√ 足疗　　　　√ 茶饮 √ 太极拳 √ 五禽戏　　　√ 八段锦　　　√ 健康讲座 其他：  其它情况（有条件的单位可设立） 　 名中医工作室　　　　　　 国医堂 其他： 非药物传统疗法室名称：中医康复科 人员配备 人员总数 中医执业医师 职业技能人员 医技人员 中药师 护理人员 正高人数 副高人数 中级人数 初级人数 10 3 2 2 1 2 0 0 1 9 中医类人员 姓名 性别 年龄 职称 学历学位 专业类别 张展泰 男 41 主治医师 大专 中医内科 黄之明 男 35 执业医师 大专 中医 苏海文 男 29 执业助理医师 大专 中西医结合 陈晓萍 女 35 中药士 中专 中药 王容婷 女 24 医士 大专 针灸推拿 专职医护人员10人，其中中医类别占　50% 注：申报单位人员数超过预留表格数，可自行复制填写。 房　　屋 健康状态信息采集与管理区域 12平方米　　　 健康状态辨识及其风险评估区域 12平方米　　　 健康咨询与指导区域 12平方米　　　 健康干预区域 12平方米　　　 辅助区域 12平方米　　　  设　　备 计算机、专用文件柜、体重仪、身高仪、血压计、心电图、血糖监测仪、体质辨识系统、针灸治疗仪、艾灸盒、热敏灸、火罐、刮痧板、电疗仪、中频治疗仪、蜡疗设备、颈腰牵引机、多媒体教学设备、健康教育宣传栏。 初审意见 县（市、区）级卫生计生局意见 （盖　　章）　　　　　 年　　　月　　　日　　　 审核意见 市卫生计生局意见 （盖　　章）　　　　　 年　　　月　　　日