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TS3352072-2012 电梯监督检验自检报告 （适用于曳引式有机房电梯） 工程名称: 施工地址: 建设单位: 设备名称: 设备型号: 出厂编号： 施工队长： 施工日期： 贵州天义电梯成套设有限公司 说明 依据 本报告是依据GB7588-2003《电梯制造与安装安全规范》.GB/T10060—2011《电梯安装验收规范》.和TSGT7001-2009《电梯监督检验与定期检验规则——曳引与强制驱动》制定。 适用范围。 本报告于适用我公司有机房系列的乘客电梯和载货电梯工程自检验收，并向相关单位提供原始记录和证据。 本报告已按我公司有机房电梯实际情况对TSGT7001-2009《电梯监督检验与定期检验规则——曳引与强制驱动》进行删减，如7无机房检验项目、4.3轿厢安全窗（门）、8.4对重安全钳。 本报告已按我公司有机房电梯检验流程进行适当的分别。 填写要求 本报告书应由计算机填写或用钢笔填写，字迹应工整，涂改无效。 本报告无检验、审核、批准人员及电梯施工单位章无效。 检验项目合格，将其后检验结果栏的“是□”中划“√”，否则在“否□”中划“×”，并在结论栏中写明“合格”或“不合格”的结论。 电梯工程施工质量验收合格证 合同编号： 工程名称 使用登记编号 建设单位 施工地址 制造单位 单位地址/电话 施工单位 单位地址/电话 施工单位许可证编号 施工类别 施工时间 设备名称 型号规格 产品编号 出厂日期 设备技术参数 额定载重量（kg） 额定速度（m/s） 驱动方式 曳引轮/绳规格数 减速比 曳引比 层站数 层 站 控制方式 功率KW 同步转速r/min 额定电源 （V/A） 绝缘等级 制动器型号 启动电压 （V） 维持电压 （V） 开门方式 开门方向 开门宽度 （mm） 轿厢规格mm L×B×H 井道规格mm L×B×H 检验依据 《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009） 重要、安全部件 部件名称 型号 出厂编号 型式试验证书号 限速器 安全钳 缓冲器 曳引机 控制柜 门锁装置 无对应编号 上行超速保护 检验结论： 施工组长： 检验部门意见： （检验部门印章）　　　　年　月　日　 检验人员：　　　　　　　　日期： 审核：　　　　　　　　 日期： 批准：　　　　　　　　 日期：　 第一部分：技术资料 序号 检 验 项 目 及 类 别 检验结果 检验结论 1 1.1/A 制造资料 电梯制造单位的随机文件，各项文件若为复印件则必须经电梯整机制造单位加盖公章或者检验合格章。 是□否□ （1）制造许可证许可范围能够覆盖本电梯的相应参数。 证书编号： （2）电梯整机型式试验合格证书或者报告书能够覆盖本电梯相应参数。证书编号： 是□否□ (3)产品质量证明文件，符合TSG T7001-2009规范要求。 是□否□ (4)主要、安全部件的型式试验合格证； 限速器和渐进式安全钳的调试证书； 是□否□ (5)土建布置图属实，并满足安全要求； 是□否□ (6)电气原理图属实，并满足安全要求； 是□否□ (7)安装使用维护说明书，包括安装、使用、日常维护保养和应急救援等方面操作说明的内容. 是□否□ 2 1.2/A 安装资料 安装单位提供了以下安装资料，各项文件如为复印件则必须经安装单位加盖公章或者检验合格章。 是□否□ 是□否□ (1)安装许可证和安装告知书，许可证范围能够覆盖所施工电梯的相应参数。证书编号： (2)施工方案，审批手续齐全； 是□否□ (3)施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证。 是□否□ (4)施工过程记录和自检报告，检查和试验项目齐全、内容完整，施工和验收手续齐全；(在现场检验时查验)