疑难病例讨论高坠伤患者的护理.doc

疑难病例讨论 ——高坠伤患者的护理 一、病史资料 患者XXX，女，26岁，农民，已婚，因“高处坠落伤致腹部、四肢疼痛2+小时”，门诊以“骨盆骨折”收入院于2014年01月08日。 （一）现病史 1. 青年女性，起病急，病程短，有明确高坠伤史； 2. 以高坠伤致腹部、四肢疼痛为主要症状，神志清楚，无恶心、呕吐，无意识丧失，无气促，无二便失禁，无发热、畏寒。 3．查体：平车推入病房，神志清楚，查体合作。头颅五官未见畸形，下颌部可见皮肤擦伤，结膜未见充血，双侧瞳孔等大形圆，直径约3mm,对光反射迟钝，胸廓未见畸形，挤压征阴性，右胸壁压痛，双肺呼吸音稍低，未闻及干湿啰音，心脏未见异常，腹呈板状，未见胃肠型，全腹压痛明显，肝脾于肋下未及，肾区叩痛，骨盆挤压征阳性，肠鸣音存在，脊柱及四肢未见畸形，左上肢不能活动，全身各骨关节未查及骨擦感及骨擦音，神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。 (二）辅助检查 辅助检查：头颅、胸腹部CT（2014-01-08 本院，临时报告）：右侧少量猫熊伴肺挫裂伤，颅内未见异常，左肾挫裂伤伴包膜下血肿，脾脏可疑性破裂，双侧耻骨、左侧髂骨粉碎性骨折伴血肿形成。急诊彩超示：脾挫伤可疑，左肾挫伤？膀胱积血并少许血凝组织块？腹腔少量积液。 （三）中医望闻切诊 神清，呼之能应，但反应迟钝，认知障碍，形体适中，面色少华，皮肤干燥；气息稍粗，未闻及异味；无大小便失禁；无发热；舌红、苔白厚腻，脉滑数。 (四) 初步诊断：高坠伤：失血性休克？创伤性休克？外伤性脾、左肾挫裂;肺挫裂伤，右侧气胸;骨盆骨折. (五)诊疗计划： 1. 重症医学科护理常规，特级护理，病危； 2. 暂禁食； 3．完善相关辅助检查：三大常规，生化，血凝，血型、输血前检查，胸片，胸腹部、头颅CT，彩超，心电图等； 4. 予以心电监护、吸氧，急合血，请外科、骨科医师会诊，中心静脉置管，静脉抗感染、止血、补充血容量、对症、支持治疗，待生命体征平稳后行手术治疗。 （七）治疗经过 入院时血压Bp: 65/38mmhg，考虑高坠伤：失血性休克？。拟输入红细胞悬液4.0U补充红细胞、新鲜冰冻血浆800ml补充血容量、凝血因子。 01-08 行中心静脉置管术，深度为13cm。据病情目前应急诊剖腹探查-备脾切除、左肾切除手术治疗。术后诊断：高坠伤：1.失血性休克；2.外伤性脾、左肾挫裂、腹膜后血肿形成。3.肺挫裂伤，右侧气胸 4.骨盆骨折5.左前臂骨折。手术顺利，术后送重症医学科监护治疗，积极予以积极止血，抗感染、抑酸护胃、抗休克、纠正贫血及营养支持治疗，严密观察生命体征及腹部体征、引流管情况。 01-09 血常规示：Hb90g/L，HCT24%；昨日生化示：ALB29.7g/L。拟输入红细胞悬液4.0U补充红细胞、新鲜冰冻血浆600ml补充血容量、凝血因子。 01-12 血气分析回示（2014-01-12）：PH 7.40，PO2:49mmHg，PCO2：33mmHg，HCO3-：20.4mmol/L，Lac：0.6mmol/L.床旁彩超示：双侧胸腔积，目前考虑加入诊断：急性呼吸窘迫综合症，双侧胸腔积液；拟予以无创呼吸机辅助通气，必要时复查血气分析，目前治疗原则不变，密切观察病情变化。 01-13 患者拟行CT检查，停用无创呼吸机，改为开放气道，球囊面罩通气，吸氧10L/min,指尖氧饱和度由94%迅速降为47%,患者自觉有濒死感，眼睛视物变灰，呼吸急促，呼吸频率为45次/分，无行CT检查的机会，立即改为无创呼吸机辅助呼吸，暂不行CT检查，并请胸外科会诊。行气管插管，呼吸机辅助呼吸。