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TSZS004－2003 特种设备安装改造维修 许可申请书 申请单位: XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX公司 设备种类： 电 梯 施工类别： 维 修 申请日期： XXXX年X月X日 申请类别： 首 次 国家质量监督检验检疫总局制 申请单位基本情况 单位名称 XXXXXXXXXXXXXXXXXX公司 所 在 国 中国 所在省(市、区) 上海市 所在市(地) 所在区(县) XXXX区 单位地址 XXXXXXXXXXXXX路XXX号 组织机构代码 XXXXXXX 法定代表人 XXXXX 邮政编码 XXXXXXX 电 话 XXXXX 传 真 XXXXXXX 电子邮箱 XXXXXX 互联网网址 经济类型 外商独资 所属行业 批准成立机关 营业执照登记机构 上海市工商行政管理局XXX区分局 营业执照注册号 第XXXXX号 成立日期 XXXX年X月XX日 开始工作日期 固定资产（万元） XX 注册资金（万元） XXXX 管理者代表 XXXX 管理者代表职位 XXXXX 质量保证负责人 XXXX 总 人 数 XXX 取得相关认证 认证项目 认证机构 认证日期 认证有效期 申请代理机构 机构名称 机构地址 组织机构代码 法定代表人 代理负责人 电 话 电子邮箱 传 真 申请许可类别 类别 （类型） 级别 品种 （型式） 参数 （型号） 代表设备 （限制范围、典型设备) 原有 许可 新申请 许可 备 注 乘客电梯 B 曳引式客梯 V≤2.5 m/s Q≤5t HVF √ 维修 乘客电梯 B 消防电梯 V≤2.5 m/s Q≤5t HVF √ 维修 乘客电梯 B 观光电梯 V≤1.75 m/s Q≤5t YPVF √ 维修 载货电梯 B 曳引式货梯 Q≤5000kg AC-2 √ 维修 载货电梯 B 汽车电梯 Q≤5000kg DC √ 维修 液压电梯 B 液压客梯 V≤2.5 m/s PFVL √ 维修 液压电梯 B 防爆液压客梯 V≤2.5 m/s HYPF √ 维修 杂物电梯 C 杂物电梯 Q≤500kg DW √ 维修 自动扶梯 B 自动扶梯 H6m V，CX，EX √ 维修 自动人行道 B 自动人行道 L30m 1200VSH－E √ 维修 申请人声明与签署 在此，我声明本单位的成立符合中华人民和国的有关规定，没有对办理安装改造维修许可具有影响的法律诉讼等司法纠纷或者正在接受有关司法限制与处罚。现按照规定申请安装改造维修许可，并接受审查和设备检测。在取得许可后，严格执行有关规定，保证安装改造维修质量，接受监督管理和监督检验。 申请单位法定代表人：XXXXX 职务：XXXX 日期：XXXX年XX月XX日  单位主管部门意见 主管部门负责人： 单位（公章） 日期： 受理安全监察机构意见 负责人： 日期： （专用章） 受理编号：TS 近几年施工数量 设备类别（类型） 级别 00年 01年 02年 03年 年 数量合计 （台、公里） 产值 （万元） 维修 乘客电梯 B / 51 51 47 149 载货电梯 B / 2 2 2 6 液压电梯 B / 1 1 4 6 自动扶梯 B / 66 37 41 144 数量合计 (台、公里) 120 91