深谈腰腿疼痛的诊断.doc

教你理清腰腿痛的诊疗思路 ?一、分清种类??? 按照软组织外科学理论，人体疼痛疾病大多是由腰椎管内外软组织损害所致。这两类损害可以单独或混合存在，临床依据病史特点、物理学检查、影像学特征及肌电图表现能作出区分。这对临床治疗方法的选择至关重要。（一） 病史特点1. 静息痛与运动痛。腰椎管外软组织损害由于肌痉挛、肌挛缩变性粘连的病理性改变，若人体长期处于某种体位，尤其是静卧状态，势必加重缺血性损害，最终导致病损处软组织无菌性炎症的加剧。这种情况下，躯体只要进行适当的活动或行走，使腰部软组织的血供获得改善，疼痛可以逐渐缓解。而腰椎管内硬膜囊外和神经根鞘膜外脂肪结缔组织的炎症反应，只有采取制动的卧姿下（脊柱无纵向压力）才能使炎症得到控制或消退。任何直立状态下的活动只能使神经鞘膜外软组织无菌性炎症加剧，因为突出的间盘或增厚的黄韧带都是硬膜囊和神经根的刺激物。越是运动越会加剧疼痛，有时表现为运动之后突发疼痛，仅在静卧时才能缓解这种病理性刺激。2. 腹压增高对疼痛的影响。椎管内病变由于脑脊液压力的增高而对神经根或硬脊膜产生直接加压作用，当神经处于激惹状态时，自然会因用力排便、咳嗽、喷嚏等加剧疼痛。此时如果佩戴腰围减轻腰脊柱轴向压力则会抵消部分增高的腹压，从而缓解由此引起的疼痛。椎管外软组织损害所致的疼痛则少有受到腹压变化的影响。3. 一日疼痛的变化。晨起腰腿痛明显，甚至凌晨时刻因痛醒而不能平卧，须起身活动后方能缓解疼痛，白昼一般工作与活动无妨碍。这是腰椎管外软组织损害性疼痛的特点。而腰椎管内病变患者在一日之中晨起乃是腰腿感觉最佳时刻，无痛或轻微疼痛，如下床活动则以下午或晚上疼痛最为明显，坐位姿势也使疼痛更快加重。4. 下肢疼痛的性质。下肢疼痛（广义的坐骨神经痛）不论是牵涉痛抑或是放射痛均可由椎管内椎窦神经所支配的硬脊膜、后纵韧带、黄韧带区域受刺激引起牵涉痛，神经根受累导致的放射痛，或椎管外肌肉、韧带损害所致神经干枝的刺激引起放射痛及其本身损害区域引起牵涉痛。但对其下肢放射痛而言，椎管力收缩，可使椎体静脉丛内静脉压极度升高，此时可以增加受累的硬脊膜与神经根的压力而加剧腰背痛和下肢痛。相当多的病例在主诉中均叙述因腰负重而使疼痛发作，而且不易自行缓解。椎管外软组织损害虽然也难以持重，但影响程度要小，一般经休息制动后疼痛可自然消失。6. 病程演变特点。椎管外组织损害性疼痛可以突然发作，但一般在短期内即可缓解，且间歇期（缓解症状）长，自限性明显，勿需特殊处理。椎管内病变引起腰腿痛突发频繁，间歇期随发作次数增多而逐渐变短，发作期长，一般须2-6周经专门治疗方能缓解。腰腿痛症状如果时轻时重，反复发作。甚至也无明显的诱因，发作频度愈来愈高，间歇期缩短。发作由开始自行缓解转而不能缓解，应考虑腰椎管内外混合型病变所致。提示两类不同损害导致腰脊柱的稳定性破坏，也是病情严重性的表现。7. 马尾神经损害是椎管内病变的特点。腰椎管狭窄症，椎间盘巨大突出或椎管内肿瘤均可导致马尾神经压迫性损害。发病初起为缺血性局限性蛛网膜炎，功能性损害，临床表现为非典型的下肢麻刺感或沉胀痛，几乎所有病人出现间歇性跛行，一旦行走时间过长或刚下地行走即有下肢疼痛，患者自行蹲下休息或平卧后疼痛即刻缓解，如此症状循环出现。马尾损害严重时，迈台阶或上下阶梯时出现扳足。膀胱直肠功能障碍，由排尿无力、便秘，继而发展为大小便失禁，患者会阴部与肛周的感觉减退或消失。8. 椎管内的极端情况。倘若腰痛或腰腿痛持续发展，进行性加重，任何非手术治疗也无济于事，且出现下肢无力、沉重或萎缩现象，则要高度怀疑椎管内肿瘤的存在，不允姑息。若在病程中突发全身或下肢抽搐，甚至意识丧失、颈强、腰背部剧痛等，则应考虑腰椎管内蛛网膜下腔出血，这是腰腿痛病中的一种危象，应进一步排除硬膜内髓外血管肿瘤或变异。9. 牵涉性腰背痛。原发性腹腔或盆腔脏器的病变，伴发腰背部或腰骶部一处或几处浅表疼痛，同时又存在节段性腰部反射性肌肉痉挛，故病人还能感到深在的疼痛。所谓的牵涉性腰背痛患者，常常被当成原发性腰背痛而误诊误治，应引起警觉。这种病人其损害并非在疼痛部位的组织，也并不是沿着这些组织支配的传入纤维，而是在另外一些其神经支配与腰骶部组织节段性相关的内脏器官组织中，即内脏伤害感受产生疼痛可被觉察于皮区。临床实证中，妇科疾病(如痛经、卵巢病变、子宫脱垂、宫颈癌等)、上泌尿道病变（如肾盂肾炎、肾结石等）、后位阑尾炎、前列腺炎症均能涉及下腰背痛或骶尾痛。（二）理学检查。由宣蛰人提出并推荐的“腰脊柱三项临床试验”对腰椎管内病变具有鲜明的特异性，可以精确地同腰椎管外软组织损害性腰腿痛作出鉴别诊断。腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、神经根与硬膜囊外炎性组织反应，神经肿瘤等均可出现三项试验共同阳性体征。该检查临床上既具特异性，