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功能失调性子宫出血 曙光医院 妇产科教研室 张勤华 定 义 由于调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血，而全身及内外生殖器官无器质性病变存在。 分 类 无排卵性功血：青春期和更年期 排卵性功血：生育期 黄体功能不足 子宫内膜不规则脱落 无排卵性功血 (一)、病因 精神过度紧张 环境及气候改变 全身性疾病等 （二）病理生理： 无排卵功血主要发生在青春期和更年期妇女，两者的发病机制不同。 青春期：下丘脑-垂体-卵巢轴不成熟，卵巢未建立稳定的周期性调节和正负反馈作用，FSH处于低水平，无LH高峰，导致卵泡闭锁。 更年期：卵巢功能衰退，E下降，FSH、LH升高，但不能形成排卵前高峰，发生无排卵性功血 无排卵性功血出血的机制 雌激素撤退性出血。 内膜中血管不发生节段性收缩和松弛，子宫内膜不能同步脱落。 螺旋小动脉收缩无力。 激活了纤维蛋白溶酶，血凝块不易形成。 （三）子宫内膜的病理变化 子宫内膜表现为不同程度的增生期，少数呈萎缩性改变。 子宫内膜增生过长 简单型增生过长（腺囊型增生过长） 复杂型增生过长（腺瘤型增生过长） 不典型增生过长：癌前病变10%-15%可转变为癌 增生期子宫内膜 萎缩型子宫内膜：内膜变薄，腺体少而小。 （四）临床表现 月经改变： 周期紊乱，经期长短不一，出血量时多时少，甚至大量出血。 贫血 年龄：青春期和更年期 妇科检查未发现异常 （五）诊断 病史：年龄、月经史、有无诱因，月经紊乱的特点。 体格检查：排除全身性疾病及其生殖道器质性病变。 3、辅助检查： 诊断性刮宫：具有诊断和治疗作用。在月经前期或月经来潮6小时进行，了解宫腔内情况。 宫腔镜检查 基础体温测定：单相型。 宫颈粘液结晶检查：整个周期均为羊齿状结晶，无椭圆体。 阴道脱落细胞图片检查：表现为中、高度E影响。 激素测定：P低。 （六）鉴别诊断 全身性疾病 与妊娠有关的疾病 生殖道感染 生殖道肿瘤 性激素使用不当 （七）治疗 一般治疗：营养、休息、抗炎。 药物治疗： 原则： 青春期-止血、调整周期、促使卵巢功能排卵。 更年期-止血、调整周期、减少出血量。 方法： 止血 调周 促排卵 止血 激素类（E、P、T) E：青春期功血，用量根据出血量多少决定， P：体内有一定的E病人，又称药物性刮宫。 用药原则：血止3天减量，3天减一次，每次不超过1/3，维持量用到血止20天。雌激素治疗者后10天加用孕激素。 T：睾酮每月不超过200mg，过量有男性化倾向。 联合用药：青春期功血E+P， 更年期功血用三合激素E+P+T 抗前列腺素药物：氟芬那酸0.2mg，tid。 其他止血药：安络血，止血敏，止血芳酸等。 调周：一般用药3个月。 雌、孕激素序贯法：又叫人工周期，用于青春期功血或育龄期功血内源性E较低者。 雌、孕激素合并法；用于育龄期和更年期功血，雌激素高者。 后半周期疗法：更年期功血P或P+E+T。 促排卵 氯米芬（CC）：适用于体内有一定E的病人，具有雌激素作用及抗雌激素作用。 绒促性素（HCG）：类似LH作用诱发排卵，待卵泡成熟采用。 尿促性素（HMG）：一般与HCG联合应用，易发生卵巢过度刺激综合征。 促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa） 手术治疗： 子宫切除术 电凝或者激光行子宫内膜去除术。 二、排卵性月经失调 黄体功能不足 发病机制： LH不足 FSH/LH比率异常，导致卵泡发育不良，黄体功能不好，致子宫内膜分泌反应不足。 病理：腺体分泌不足 临床表现：月经周期短，或周期正常但卵泡期长，黄体期短，不孕或孕早期易流产 黄体功能不足 诊断： 病史：周期短，不孕或易流产，妇科检查未发现异常。 BBT：双相型，排卵后体温上升缓慢，幅度低，高温时间短小于10天。 病理：分泌不足。 黄体功能不足 治疗 促进卵泡发育；CC，HMG-HCG，如并PRL高可用溴隐亭治疗。 黄体功能刺激疗法：于BBT上升后应用HCG 2000-3000U，隔日肌注，共5次。 黄体功能替代疗法：于BBT上升后开始用天然黄体酮10mg，每日肌注，共10-14日。 子宫内膜不规则脱落 病机： 下丘脑-垂体-卵巢轴紊乱引起黄体萎缩不全，内膜持续受P影响，致子宫内膜不能如期完整脱落。 病理： 月经第5-6天诊刮，既有增生期内膜也有分泌期内膜。 临床表现： 月经周期正常，月经延长达9-10天，出血量多。 子宫内膜不规则脱落 诊断： 病史： BBT：双相，但下降缓慢。 诊刮：增生期与分泌期并存。 子宫内膜不规则脱落 治疗： P ：经前10-14天每日肌注黄体酮10mg或口服安宫黄体酮10mg。共10天。 HCG：同黄体功能不足。 　子宫脱垂 　曙光医院妇产科教研室 张勤华 　　　　 　　　　定