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一般信息 四 史 五 方 面 体 检 器械检查 检 验 评估量表 病情变化 汇报目录 1 肿瘤治疗及细菌感染的相关知识 2 病 例 介 绍 3 临 床 护 理 4 小 结 5 思 考 PICC 清创切口 + VSD 鼻胃管 腹部 手术切口 结肠造口 腹腔双套管 管道与切口 分布图 留置尿管 观察病情 皮肤护理 舒适护理 伤口护理 管道护理 疼痛护理 呼吸运动 踝泵运动 减轻疼痛 预防并发症 促进康复 难点 重点 护理问题（一）：再感染 评价：目前？感染范围缩小，得到控制，末再发生新感染兆 目标：术后感染控制，能及时观察感染征兆 措施：1、密切观察：生命体征，尤其是体温、心率、血压 腹部切口愈合情况 左下肢切口情况 2、关注与感染相关检验结果：血常规，C反应蛋白等 3、遵医嘱使用抗生素？ 4、预防导管相关性感染：管道护理时，必须无菌操作，定 时冲管，保持导管通畅 5、口腔护理BID、会阴护理BID 6、关注患者主诉，切口疼痛情况：？ 护理问题（二）： 潜在并发症：压疮 气垫床 利用光反射观察皮肤 严格交接 主动活动 预防为主 减压敷料 低坡位翻身 定时翻身 Braden评分 14分 目标：皮肤黏膜完整，无压疮 措 施 评价：目前皮肤黏膜完整，未发生压疮 护理问题（三）：疼痛？ 评价：患者疼痛经处理后，疼痛评分2分，可安静入睡 目标：患者术后主诉疼痛缓解 措施：1、评估：疼痛评分（长海痛尺） 2、协助取舒适体位，左下肢垫枕头，背部垫R型枕等 3、指导患者缓解疼痛的方法，如：分散注意力、正确使 用镇痛泵 4、遵医嘱应用止疼药，并观察用药效果及副作用，如呕 吐、头晕、嗜睡等症状 护理问题（四）：营养失调：低于机体需要量 目标：患者营养状况能及时被观察到 措 施 评价：患者伤口愈合良好，造口排便正常 12月19日 20：45 患者主诉腹胀腹痛，汇报医生后遵医 嘱予以胃肠减压，引出墨绿色液体500ml，腹胀缓解。 护理问题（五）：胃排空障碍？ 目标：患者无腹胀等不适主诉 措施：1、评估：引流液的色、量，并记录引流液的量 2、保持鼻胃管通畅，避免扭曲、打折等，并固定在位 3、每日定时更换负压引流球，注意无菌操作 4、观察造口有无排气 5、每日听诊肠鸣音2次，并汇报医生 评价：目前仍有肠梗阻，不能进食 护理问题（六）：潜在并发症：DVT 措施：1、床上主动肢体活动，踝泵运动？ 2、观察：有无腓肠肌挤压痛、胸闷气喘等症状 3、关注凝血功能，D-2聚体有无上升趋势 4、遵医嘱补液，维持充足血容量 穿着方法时间正确 肢体畸形压力选择 时间选择 目标：术后患者卧床期间，未发生深静脉血栓 评价：目前未发生深静脉血栓 评价：目前未发生坠积性肺炎 护理问题（六）：潜在并发症：坠积性肺炎 深呼吸，有效咳嗽：10次/小时 2小时翻身1次，必要时叩背 目标：术后患者发生肺炎能被及时观察到 措 施 护理问题（七）：自理能力缺陷 肌力训练 确保安全 建立信心 修饰指导 部分自理 入院 Bathel指数 33分 提供 帮助 评 估 评 价 护理重点：管道护理 VSD：全称是一次性使用负压引流护创材料， 能够彻底去除腔隙或创面的分泌物和坏死组 织促进伤口愈合。 临床意义：变开放性创面为闭合性创面的原则，而且还能透气，全方位持续引流，清除液化坏死组织和各种毒性分解产物，刺激肉芽生长，起到了超过自身皮肤和软组织覆盖所具有的代谢功能。 知识链接 负压源的负压力是否在规定范围内： -125mmHg~-450mmHg VSD材料是否塌陷、渗液 引流管管形是否存在 有无大量新鲜血液被吸出 观察末稍循环 知识链接 护理难点：手术切口护理 请皮肤护理组会诊 清除坏死组织，藻酸银敷料填塞窦道 定期换药 观察伤口局部 汇报目录 1 肿瘤治疗及细菌感染的相关知识 2 病 例 介 绍 3 临 床 护 理 4 小 结 5 思 考 小 结 多学科合作