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炎症性肠病的鉴别诊断 　　作者：冉志华,朱明明　　作者单位：上海，上海市仁济医院消化内科 　　【关键词】 炎症性肠病,鉴别诊断 　　炎症性肠病(inflammatory bowel disease，IBD)是一组病因尚不明确的慢性非特异肠道炎症性疾病，包括溃疡性结肠炎(ulcerative cohfis，UC)和克罗恩病(Crohn disease，CD)。在我国随着IBD患病率的增高，其鉴别诊断问题日益引起临床工作者的重视。 　　1 UC的鉴别诊断 　　1.1 感染性结肠炎(Infectious Colitis，IC) UC和IC的临床表现(如腹痛、结肠性腹泻、粘液脓血便等)有共同之处，IC与初发型UC难以区分。据报道国内将UC误诊为IC者占21.6%[1]，故只有结合病史、临床症状、内镜表现及病理结果，综合判断，方能加以鉴别。 　　1.1.1 病史和临床表现 UC多在20～40岁时发病，病程多超过6周，具有复发倾向。症状的严重程度与结肠受侵范围及炎症程度有关，常伴有不同程度的关节、皮肤、眼、口及肝胆等肠外表现，以及全身症状。 　　急性IC常有流行病学史，如不洁饮食、疫区居住史、出国旅行或长期应用抗生素等;可发生在各年龄组;病程一般不超过4周;常伴有发热，腹泻可在10次/日以上，为水样或粘液血便，腹痛、里急后重明显，多在1～2周内消散。其病因主要为志贺菌、沙门菌、大肠杆菌、溶组织内阿米巴感染或难辨梭状芽孢杆菌等，经抗生素药物治疗后少有复发。但慢性感染者也可迁延不愈，持续数月甚至数年，除血吸虫性肝硬化及阿米巴性肝脓肿外，IC肠外表现较为少见。 　　1.1.2 结肠镜下表现 UC和CD在结肠镜下均可见黏膜充血、水肿、红斑、质脆、易出血和溃疡形成，以及腔内存在渗出物等。 　　UC病变多从直肠开始，呈连续性分布。病变明显处可见弥漫性、多发性糜烂或溃疡，溃疡一般表浅。炎症进展后可出现结肠袋囊变浅、变钝或消失，以及大小不一的炎性息肉形成。 　　IC内镜下表现多种多样，分布不均匀或呈片状分布。溃疡可能较小或几厘米大小，形态多变。溃疡间的黏膜可能正常或呈发炎的颗粒状，特异性的表现有助于IC的诊断，如阿米巴性烧瓶状溃疡、血吸虫结节等。 　　当内镜下鉴别IC和UC有困难时，可根据情况选择超声内镜或者双气囊小肠镜作进一步检查。 　　1.1.3 组织病理学检查 黏膜活检进行组织病理检查是诊断IC和UC的可靠手段。典型UC活动期的病理表现为：① 固有膜内弥漫性慢性炎性细胞和中性粒细胞浸润;② 隐窝炎症或脓肿形成，黏膜糜烂溃疡，肉芽组织增生;③ 隐窝上皮增生，杯状细胞减少等。缓解期：① 中性粒细胞消失，慢性炎性细胞减少;②隐窝大小不一、形态不规则、排列紊乱;③ 上皮与黏膜肌层间隙增大;④ 潘氏细胞化生等。 　　急性IC黏膜隐窝多数正常，固有膜和隐窝上皮以中性粒细胞浸润为主。恢复期IC常见嗜中性粒细胞浸润的隐窝炎,固有膜内大量浆细胞和上皮内淋巴细胞浸润，可伴有隐窝结构破坏[2]，这和UC很难鉴别，但组织活检示病原体阳性有助于IC的确诊。 　　1.1.4 粪便微生物检查 连续3次以上采用显微镜检查新鲜粪便对于IC病原体的诊断非常重要。粪便培养也可鉴定侵袭性感染源的类别，在约50%的IC患者中粪便培养可获阳性。通过PCR等基因诊断技术来检测粪便培养物或者活检组织中微生物的DNA，可对致病微生物做出快速检测[3,4]。但当UC并发感染时也可在其粪便中检测到病原体，应用抗感染治疗后观察疗效，并随访予以鉴别。 　　1.1.5 血清学诊断 核周型抗中性粒细胞抗体(pANCA)对UC的诊断有高度特异性，Zholudev等[5]报道UC患者pANCA的阳性检测率为70%，而其它研究显示IC病人pANCA均为阴性[6]。在阿米巴性结肠炎患者血清中检出阿米巴抗体的阳性率可高达80%～90%[7]。ELISAs目前仍作为血吸虫病诊断的首选试验。 　　在鉴别诊断困难时，使用抗生素进行试验性治疗，不但可以鉴别UC与IC ，还可改变重症感染病人的预后。 　　1.2 非感染性结肠炎 　　1.2.1 缺血性结肠炎(Ischemic Colitis) 　　缺血性结肠炎是由于结肠供血不足或回流受阻引起结肠壁缺氧损伤导致的急性或慢性病变，表现为腹痛、腹泻及血便，严重者可致肠坏死、穿孔、腹膜炎及感染性休克。它发于老年人，有基础病变;突然起病，病程短;腹痛突出，有时较剧，鲜血便，病情变化快;钡剂灌肠有指压痕症;内镜检查好发部位为结肠脾曲附近，很少累及直肠，局限性分布，有蓝黑色小斑点，多见肠管狭窄，病变界限清楚;病理组织学检查见小血管内血栓形成，巨噬细