导管术中心包填塞心包引流技巧台州市第一人民医院 赵旭.pptVIP

导管术中心包填塞 心包引流技巧 台州市第一人民医院 赵 旭 导管术中心包填塞原因 冠心病介入治疗 发生率在0.12-0.4% . 术者对病变复杂性 认识不全面； 特殊器械损伤：冠 脉旋切、旋磨术； 导管术中心包填塞原因 操作因素： 选用较硬导丝通强行通过复杂病变或慢性完全闭塞病变；扩张球囊压力过高等。 冠脉血管因素： 冠脉本身条件差，重度钙化、病变严重弯曲或成角、慢性完全闭塞等。 导管术中心包填塞原因 射频导管消融术治疗 心肌穿孔：发生率在0.2-0.6%, 射频放电时，消融导管与心肌间损伤粘连，撤出导管用力过大；房室瓣环下、心房、右室壁等处较薄，导管质硬，导管张力过大；行房间隔穿刺消融左侧房室旁路时，等。 冠脉静脉窦破裂：壁薄，电极过硬，操作不当，插入过深，插入小分支，等。 导管术中心包填塞原因 植入心脏起搏器 临时起搏电极植入 主动电极、多部位起搏 体内废弃导线拔除 导管术中心包填塞原因 经皮球囊瓣膜成形术 房间隔穿刺未准确定位，盲目送入扩张鞘管；左房过大或房间隔穿刺点位置偏高，球囊不易进入二尖瓣口等。 先天性心脏病介入治疗 心脏解剖异常；封堵损伤。 心包填塞病理生理 心包腔内压力上升影响因素： 绝对的积液量 积液产生的速度 心包顺应性 心包填塞病理生理 心包腔内压力升高 心室舒张受限 每搏量和心排出量降低 心包填塞的临床表现 根据心肌穿孔的大小、液体量增长速度不同，心包填塞临床症状各不相同。 心包填塞临床表现 突发性呼吸困难、心悸、面色苍白、出 汗、无力、头昏 烦躁不安、意识模糊或丧失 血压下降 心率变化不定 Beck三联征：动脉血压下降、脉压缩小； 体静脉压升高、颈静脉怒张、奇脉； 心音遥远。 心包填塞的临床表现 X线检查心影增大、搏动消失、心影内心脏搏动和透亮带、“日冕”样征象 超声心动图检测 可作为诊断心包填塞 的金标准，起到定性 、定量和随访作用。 心包填塞的一般处理 严密观察 普通治疗 停止使用肝素等抗凝药物 减量或停用抗血小板药物 应用鱼精蛋白（静脉或心包腔） 心包穿刺是成功抢救心脏压塞者的最关键技术！ 心包穿刺引流 常用的穿刺点为 剑突下1cm处正中线 的左侧剑肋角处，穿 刺交角可成3个45°， （向左、向上、向后， 左肩方向）。 心包穿刺引流 穿刺成功后推少量造影剂（3-10ml）再确认。如造影剂在心包内显影后再送入导引钢丝，导引钢丝沿心包内延伸弯曲则证明在心包腔内方能送入6F动脉鞘管。沿鞘管送入猪尾巴导管，以确保通畅引流，并将心包内血液尽量抽尽。 拔管指征为24小时内心包腔内无继续活动性出血。 心包穿刺引流 右心、静脉系统等低压区域的损伤和穿孔造成的心脏压塞，几乎都能通过心包穿刺引流的内科治疗而缓解，而左心、动脉系统等高压区域损伤、穿孔造成的心脏压塞有时需要外科心包减压术才能从根本上解决问题。 必要时可将心包抽出的血液直接回输入体内。 心包穿刺引流 X线下及时、有效地心包穿刺引流可以减少或避免外科修补手术，同时，有效引流对出血量大的患者也可以基本保证血流动力学的稳定，利于进一步得到有效的外科治疗，减少病死率。 超声引导下心包穿刺、引流被认为是一种安全有效的措施，但其方便性、及时性、穿刺时的整体感觉及综合判断明显不如X线和造影剂的指示好。 与PTCA相关的心脏压塞，由于全身肝素化加上冠脉压力高，起始处理可采用球囊扩张封堵穿孔部位，以低压扩张 (4个大气压)、长时间(10-15min)封贴穿孔，如仍存在造影剂外溢，可再次低压扩张15-45min，必要时用灌注球囊扩张穿孔近端以减少血管近端心肌缺血。 如果发生心脏压塞时，罪犯导管或鞘管尚在心包内，应借此做心包引流，再逐渐替换成小口径导管直至渗血停止，再拔除导管，这不仅是一种快速有效的方法，而且可减少患者体力和精神上的创伤。 国内马长生等报道一组17例射频消融致心脏压塞大样本，均进行了造影剂和X线指示下心包穿刺引流术。其中3例仅穿刺抽液未置引流管，4例引流无效后外科修补手术，其余10例均猪尾巴导管引流留置12-24小时。 早发心脏压塞者心率和血压骤降的临床表现比较明显，容易引起手术医生重视，通过术中X线透视下观察造影剂进入并滞留心包腔、心影外缘透亮环等特点，比较容易诊断。 尽管早发心脏压塞血流动力学很不稳