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受理类别： □新证 □校验 □变更 □补办 受理编号： 接收人： 收到申请日期： 年 月 日 （此方框内容由卫生行政机构填写） 　　　　　　　 放射诊疗许可申请表 申请项目 医疗机构(盖章) 申请日期 深圳市卫生和计划生育委员会 制 填 写 说 明 医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。 医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。 表中 “负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。 凡文字后有 □ 者，应当选择与申请内容相符的方框中打√ 。 射线装置的 “主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。 非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。 “最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。 对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。 变更放射诊疗项目应首先说明增加或减少某一诊疗项目，然后在表格中填写具体变更的内容； 变更事项是指增加放射性、射线装置或注销同位素、射线装置，列清现有放射装置明细。 十一、变更放射诊疗项目、放射诊疗场所、放射诊疗设备涉及新建、改建、扩建放射诊疗工作场所的，医疗机构应当按照新改扩