牵张成骨在唇腭裂患者的应用.docVIP

牵张成骨修复唇腭裂的临床研究 李瑶琴 关键词：牵张成骨；唇腭裂；颌面外科；整形 牵张成骨术（distraction osteogenesis，DO）是在截开的两骨段间或骨缝处，应用特制的牵引装置施加持续、稳定的牵引力后，血管及骨形成细胞受张力的影响，骨的形成活性明显增强，生成与牵引力方向一致的新骨，以延长或增宽骨骼的一种新技术。 DO 有 2 种应用形式：牵引骨断面间骨痂促进新骨生成（ODO），牵引骨缝使新骨在骨缝处沉积（SDO），又称缝扩张技术。目前DO于口腔颌面外科的应用主要是以下几方面：1、小下颌畸形 2、半侧颜面发育不全综合征 3、上下颌牙弓中度狭窄 4、下颌骨缺损缺失的牵张成骨重建 5、上颌骨发育不全的牵张成骨 6、颞下颌关节成形术的周期牵张成骨关节重建 7、垂直牵张成骨。本文主要讲述DO在唇腭裂患者中的应用。 1.DO在唇腭裂修复的临床应用 1.1延长硬腭，关闭裂隙 腭骨骨质菲薄,其解剖结构及牙列和口鼻腔的关系特殊。迄今,采用ODO技术,通过牵张骨输送盘,在修复腭部骨质缺损基础上整复原发性腭裂的应用,国内外尚少见。据王大章[1]等人动物实验，显示ODO在向中线牵张、骨性关闭裂隙方面效果良好，而对于延长硬腭无明显效果。柳春明等【2】使用镍钛合金或纯钛材料自制牵引器利用骨缝牵张技术，使先天性腭裂修复术发生质的变化。他们对8名2～4岁腭裂患儿行DO术治疗,手术分为两期，一期手术放入牵引器，牵引器支抗臂固定于上颌骨腭突,固定臂位于腭骨水平板。二期手术切开裂隙两侧粘骨膜，取出牵引器，常规缝合切口。中间为牵引期。除2人因早期牵张器移位而结束治疗,余6人经过37～126d的牵张,裂隙变窄(平均缩小6.5mm),硬腭延长(平均延长4.8mm)。相对于传统的手术方法，骨缝牵引的方法优点在于可能有利于恢复语言功能，以组织再生方式修复腭裂缺损,无创伤,无瘢痕形成。软腭肌肉的硬腭附着随腭骨水平板向中线和向后的移动而恢复至正常的解剖位置。硬腭后部的骨性修复对软腭组织提供支持,避免传统手术纵贯全腭的直线瘢痕收缩,有助于防止软腭短缩。不损伤支配软腭肌肉的神经。硬腭延长比单纯软组织延长恒定可靠,有助于完善腭咽闭合 1.2 关闭较宽牙槽嵴裂 先天性唇腭裂常伴有牙槽突裂,传统修复方法是植骨。Fdukada[3]等人研究发现当裂隙11mm时植骨存活率较差，吸收较多。已有报道用DO术来关闭牙突裂代替自体骨移植。通过新骨形成以及远中附着龈的移动从而减少裂隙宽度，一般待裂隙宽度减至侧切牙宽度时再行植骨。使用的装置各异,如植入式水平骨牵张器,螺旋式扩弓器改制的牵张器,正畸用弹簧,设计分口内口外两种。Tate等【4】报道对一双侧牙槽突裂配合高位LefortⅠ型截骨,齿间树脂夹板固定分离骨段,6d后去除夹板,以1mm/d的速度牵引,至预期位置,去除牵张,疗效稳定。Liou【5】等利用牵张器关闭10例先天唇腭裂患者伴发的牙槽突裂,牵张完成后一周,联合正畸成功将拥挤邻牙移入新生牙槽骨段,排齐牙列。利用DO修复牙槽嵴裂的优点在于可以减小或关闭裂隙的同时对齐上颌牙列中线，解决牙列拥挤，骨移植预后良好，可避免或简化在缺牙处修复治疗[6]。 1.3 矫正唇腭裂术后继发上颌后缩畸形 由于手术干扰和先天发育异常,唇腭裂患者多存在较严重的上颌发育不全。患者具有面中部后缩,小鼻唇角,较短的鼻下长度等特征。传统上颌前徙术,由于上唇或上腭瘢痕的原因,上颌进行大量前移是不可能的,而且硬组织前移越多软组织张力越大，复发率越高。内置式或颅外固定牵引器的上颌骨牵张成骨可使上颌迁徙达15mm。Molina等【7】对38例6～12岁唇腭裂患者采取上颌骨前壁,侧壁牙胚上方水平不完全截骨,面罩和口内牵张装置,术后5d开始牵引,3～4周内上颌骨前移4～12mm,同时获得了令人满意的牙列咬合关系,保持6个月以上无1例复发。Krimmel等【8】对15名12～20岁的上颌后缩患者行LefortⅠ型截骨后，2例用面罩牵引,14例用坚固外牵引,牵引前后行头影测量,示坚固外固定牵引效果明显优于面罩牵引,上颌后缩被完全纠正,而且上颌骨的位置调整可以通过改变牵引力的向量而被很好控制。Kalk等【9】也报道DO术成功矫治3例腭裂伴发上颌后缩,裂隙关闭,咬合关系,面型都得到显著改善,但同时也注意到鼻音,牵张器带来的不舒适等缺陷,故DO术优于传统上颌骨前徙术,但用于临床时基于病人的耐受其优缺点都要考虑到。邢树忠等人【10】通过经上颌窦牵张成骨，牵张器的尖端插入上领窦后壁, ，旋转螺丝调整牵张速度。牵张器前方的直钛板固定在梨状孔边缘。两侧上领窦内的牵张器平行放置。成角的小钛板固定在尖牙窝，延迟7 天后开始牵张，,每天,0.8mm，达到预计位置后停止牵引。取