说明.doc

说 明 为贯彻党中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见和公立医院改革试点指导意见的精神，依据卫生部《医院管理评价指南（2008年版）》，参考卫生部《医院评价标准（征求意见稿）》（2010年）和《医院评价标准实施细则（征求意见稿）》，结合《上海市综合医院管理评估标准（SHAS—2007版）》，制定《上海市三级综合医院评审标准（2010版）》。 本标准共有四类指标。 第一类指标为必备标准，为医院评审的必备条件，主要反映医院公益性和依法执业等情况，共20条，被评审医院必须逐条通过。 第二类指标为准入标准，主要反映医院规模、承担任务与效率、人员结构、重点学科建设以及科研教学基本能力与水平，合计100分。三级甲等综合医院合格线：90分，三级乙等综合医院合格线：85分。 第三类指标为基本标准，包括六部分，分别为改进医院服务管理、病人安全目标、医疗质量管理与持续改进、护理质量管理与持续改进、医院管理及医院运行基本数据和医疗质量评价指标。其中第一至第五部分，合计1000分。第六部分为监测指标，暂不计分。三级甲等综合医院合格线：950分，三级乙等综合医院合格线：900分。 第四类指标为技术标准，反映医院医疗技术水平与服务能力，合计200分。三级甲等综合医院合格线：180分，三级乙等综合医院合格线：160分。 第二类、三类、四类指标同时达到三级甲等综合医院合格线的医院方可被评为三级甲等综合医院；第二类、三类、四类指标同时达到三级乙等综合医院合格线的医院方可被评为三级乙等综合医院。 目 录 必备标准 ……………………………………………………………………………………………………………………………………1 准入标准（100分） ………………………………………………………………………………………………………………………………2 基本标准（1000分）………………………………………………………………………………………………………………………………4 第一部分 改进医院服务管理（80分）…………………………………………………………………………………………………………4 开展预约诊疗 （10分）……………………………………………………………………………………………………………………4 优化门诊流程，增加便民措施，开展志愿服务活动（12分） …………………………………………………………………………5 加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者（10分） ……………………………………………………………………………6 改善住院、转诊、转科服务流程（6分） ………………………………………………………………………………………………7 医疗保险服务管理和价格公示（15分） …………………………………………………………………………………………………8 维护患者的合法权益（15分） ……………………………………………………………………………………………………………9 加强投诉管理，推进医疗纠纷人民调解（12分）………………………………………………………………………………………11 第二部分 患者安全目标（100分）……………………………………………………………………………………………………………12 严格执行查对制度，准确识别患者身份(18分)…………………………………………………………………………………………12 执行医务人员之间有效沟通程序，正确执行医嘱(10分)………………………………………………………………………………14 执行手术安全核查，防止手术患者、部位及术式发生错误(10分)……………………………………………………………………15 执行手卫生规范，落实院感控制基本要求(10分)……………………………………………………………………………………16 规范特殊药物的管理，提高用药安全(10分)…………………………………………………………………………………………17 建立临床“危急值”报告制度(10分)…………………………………………………………………………………………………18 防范与减少患者跌倒/坠床、压疮发生(10分) ………………………………………………………………………………………19 主动报告医疗安全（不良）事件(12分) ……………………………………………………………………………………………20 鼓励患者参与医疗安全(10分) ………………………………………………………………………………………………………21 第三部分 医疗质量管理与持续改进（450分） ……………………………………………………………………………………………22 医疗质量管理组织(20分) ……………………………………………………