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消渴从湿论治浅议 　　消渴一证，临床颇为多见。其病机主要在于阴虚燥热，以阴虚为本，燥热为标。病变主要涉及肺、胃、肾，尤以肾为关键。此前人多所论述。然笔者临症，见治消渴颇多。今就临床所见，略陈一得。 　　1 辨病因，重当责湿 　　叶天士云：“湿邪害人最广”。湿性重浊、粘滞。湿邪致病，在消渴中并不少见，《灵枢?五变》云：“百病之始期也，必生于风雨寒暑，循毫毛而入腠理，……或为消瘅。”明确指出消渴与外感湿邪有关。然消渴之湿，重当责之于内湿。《金匮要略?痰饮咳嗽脉证并治第十三》曰：“腹满、口舌干燥，此肠间有水气，己椒苈黄丸主之。”此谓水液不化，津不上承而口舌干燥。“湿家，其人当头汗出……渴欲得饮而不能饮，则口燥烦也。”“夫水患者，目下有卧蚕……其人消渴。”《伤寒论》72条云：“若脉浮，小便不利，微热消渴者，与五苓散主之”。73条：“……消渴者，五苓散主之”。236条：“若脉浮，……渴欲饮水，……猪苓汤主之”。《丹溪心法?水肿》有：“若遍身肿，烦渴……此属阳水”。均谓水湿之邪在消渴致病中的重要作用。另《金匮要略?痰饮咳嗽脉证并治第十三》有“水在脾，少气身重”。张景岳《张氏医通?杂门?身重》云“身重多属于湿”。张石顽亦云“身重无非湿证”。足见口干多饮、身重乏力等消渴症状均可由湿邪引起[1]。 　　2 辨病机，湿由内生，重当责脾 　　经云“诸湿肿满，皆属于脾”。湿者，水湿也。《素问?阴阳应象大论》云：“在天为湿，在地为土，在脏为脾”。湿气通于脾，故有“湿证多归重于脾土”之说。 　　其理一脾虚生湿：脾虚与消渴关系密切。《素问?藏气法时论》曰：“脾病者，身重易饥”。《灵枢?邪气脏腑病形》 曰：“脾脉微小为消瘅”。《脉经》曰：“消瘅脾胃虚，口干饶饮水，多食亦脾虚”。明代周之予《慎斋遗书?渴》云：“善多食不饱，饮多不止渴，脾阴不足也”。 《医学衷中参西录》有“消渴一证……皆起于中焦而及于上下”。《类证治裁?三消论》谓：“小水不臭反甜者，此脾气下脱症最重”。脾为后天之本，主运化水湿。脾气亏虚，水湿内生，阻碍气机，气机升降失职，不能化生精微以濡养五脏，故《灵枢?五变》有“五脏皆柔弱者，善病消瘅”之论[2]。 　　其理二湿宜伤脾：湿邪内蕴，常先困脾。《素问?奇病论》有“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也。……甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”。《圣济总录》曰“消瘅者，膏粱之疾也。肥美之过，积为脾瘅。瘅病既成，乃为消中。”《温病条辨?中焦》：“湿之入中焦，有寒湿，有热湿，有自表传来，有水谷内蕴，有内外相合，其中伤也，有伤脾阳，有伤脾阴，……有两伤脾胃”。湿伤脾，使脾阳不振，运化无权，气机升降失职，水液输布失常，津不上承而烦渴；另湿邪困脾，输化无权，不能化生精微，故饮多而不能化为津液，水湿下注，直趋膀胱而尿多，发为消渴[3]。 　　可见，脾虚是消渴的重要发病基础，湿盛是消渴的主要发病机制。 　　3 论治则，燥湿健脾，贵在辨证 　　历代文献对消渴病的治则多立足于肺燥、胃热、肾虚施治。然《景岳全书》曰：“上消者，大渴引饮，随饮随渴，以上焦之津液枯涸。古云其病在肺，而不知心脾阳明之火，皆能熏炙而然，故又谓膈消”。“中消，中焦病也。多食善饥，不为肌肉而加消瘦，其病在脾胃又谓消中也”。《症因脉治.内伤三消》曰：“膏粱厚味，时积于中，积湿成热，……流于下则成下消”。足见三消之病均与中焦脾脏有关。是故治疗消渴，当以中焦脾胃为关键[4]。 　　如上所述，消渴病的病理病机相对比较复杂，传统看法认为，燥热偏盛、正气受损以及阴津亏耗是此病的主要病因病机，将此病和肺、肾以及胃等脏腑功能失调联系到一起，将其分为上、中、下三消。中医学认为肥人多痰湿，肥胖属于消渴病发病的主要因素之一，夫五味入口藏于胃，脾为之行其精气，所以使人口甘也，此肥美之所发也。脾虚是发病基础，湿盛是主要病机。故治消渴，宜当燥湿健脾。健脾自当益脾气、滋脾阴、温脾阳，此不赘述。然燥湿之法却非一“燥”字所蔽之。《证治汇补》云：“治湿不宜热，不宜寒，风胜湿，燥胜湿，淡渗湿，三者尽之。”费伯雄《医醇?义?三消》认为：“上消者……当于大队清润中，佐以渗湿化痰之品，……中消者，……清阳明之热，润燥化痰，……下消者，……急宜培养真阴，少参以清利”。是故润燥化湿、滋阴燥湿、淡渗利湿当为其法。正如《医原》谓消渴：“往往始也病燥，继则燥又夹湿……仍当以治燥为本，而治湿兼之”。药用苍术、玄参，苍术苦温燥湿、辛温发散，玄参质润多液、功擅滋阴。苍术燥，玄参润，两药相伍，以玄参之润制苍术之燥，以苍术之温燥制玄参之滞腻，两者参合，一润一燥，互相制约，互相促进，使湿祛而不燥，津生而不腻，则中宫健，漏浊止，消渴愈。 　　然则消渴一证，涉及五脏六腑，绝非“脾”“湿”两者所能涵盖之。可谓阴虚燥热是其常，脾虚湿盛为其变