短暂性脑缺血发作的临床特点和影像学表现.doc

短暂性脑缺血发作的临床特点和影像学表现 天津医科大学第二医院神经科 王纪佐 潘旭东 短暂性脑缺血发作在临床表现上有哪些特点？ ??? ?TIAs 不是“良性”疾病，它预示患者处于发生脑梗死、心肌梗死和其他血管意外的高度危险中，故应予积极处理，以减少发生脑梗死和其他血管性事件的发生。 　　短暂性脑缺血发作（Transient Ischemic Attacks，TIAs）是指急性发作的短暂性、局限性神经功能障碍或缺损，病因是由于供应该处脑组织（或视网膜）的血流暂时中断所致。传统的TIA定义，人为的将神经系统局限症状发作时间限定为少于24小时，然而，绝大多数TIA发作少于15分钟，一般不超过1小时，超过1小时的TIA发作多出现CT或MRI可见的脑组织损害，罕有发作长达24小时者。 TIA临床表现的特点 　　1．TIA的临床表现几乎全是靠患者的主诉所得，故详细的病史对诊断至关重要。但可靠性和认识度影响TIA诊断的阳性和阴性率。 　　2．突然发病，神经功能缺损不呈进展性和扩展性。如身体不同部位按顺序先后受累时，应考虑为偏头痛和癫痫发作。　　　3．发作时间短暂，一般持续15分钟，不超过1小时。 　　4．患者主诉局限性：限于患者对医学知识和神经系统症状学的了解所限，故TIA的症状也只限于运动、失语、视力障碍等明显症状。特殊性的神经功能障碍不能被患者认识和描述，对发作时间的描述也会有一定出入。 　　5．患者所述的“短暂性神经功能缺损”不一定都是TIA，非缺血性的短暂神经功能缺损发作称为类TIA（YIA－mimic）。 　　6．一般讲TIA的症状是“阴性”，以区别于癫痫发作等。 　　7．夜间睡眠时发作TIA，患者能否认识？夜间发作和白天发作有无区别？怎样和睡眠疾病及副睡眠疾病鉴别？夜间TIA发作和睡眠生理的关系？夜间发生的中风是否先有TIA？凡此种种皆无从验证。 　　 TIA的神经影像学表现 　　（一）影像学检查的目的　　TIA影像学检查是为了了解血管和脑组织病变两方面：　　1．血管病变：　　（1）血管造影，DSA，MRA，（＋超声）；　　（2）CTA：对颈A狭窄有高度敏感性，高阴性预期值，是TIA和卒中的首选。 　　2．脑组织受累情况：判断小卒中，腔隙TIA的有无。 　　（二）传统的CT和MRI的发现　　1．先前的脑缺血的证据（症状性和silent脑梗死）　　MRI：见于77％－88％（大脑）TIA患者　　CT： 见于0％－68％（大脑）TIA患者。 　　2．解剖部位相关的病灶的发生率，CT和MRI各自为2％－48％和31％－39％。但难以确定其年龄和是否为责任病灶，使诊断TIA或梗死难以分辨。Waxman and Toole 称此现象为“暂时性症状的脑梗死”。 　　（三）弥散MRI（diffusion MRI, diffusion weight image,DWI）的发现　　1．“脑”对暂时性缺血发作的反应有二：　　（1）血流动力学（dynamical）改变的反应。　　（2）脑神经实质（neural parenchymal）对局部组织缺血的反应：临床研究已表明常规CT和MRI以及DWI(diffusion MRI)对TIAs有实际临床价值。 ????三种不同的缺血发作，其DWI表现不同，那么有哪些区别？为什么会有这些区别？以下内容将会为您解读。 　　2．DWI在脑缺血的三期表现：　　TIA动物试验和患者MRI研究发现三种不同的组织形态，反应三种不同的缺血发作，但有相似的临床表现：　 　　　　　　　　　　　　　　　　TIA 影像学的三期 分期 组织相 影像学 ? 细胞毒性水肿 持续性实质损害 　灌注（局部　　　　CBF下降） DWI 后期T2 1期 - - + - - 2期 + - + + - 3期 + + + + + 　　（1）极短暂的或低信强局灶缺血期：突触传递中断和产生暂时性神经功能缺损，但不造成早期细胞毒性水肿或持续性组织损伤。灌注MRI表现可有局部脑血流减低，但不出现急性DWI和后期T2的影像异常。 　　（2）较严重的暂时性缺血发作：细胞能量状态紊乱，足以使细胞膜的离子梯度损害，产生细胞毒性水肿，但是不造成晚期的生物能量衰竭。此时若能及时再建血流，细胞能量恢复和离子剃度再建，水肿将会消散。发作时的急性灌注MRI和近发作时的DWI都可表现异常，但后期的T2影像仍无异常。 　　（3）更明显的缺血发作：除有突触传导丧失和细胞毒性水肿细胞膜的完整性丧失外，细胞膜的完整性也丧失，并造成持续性实质性损伤。然而及早募集神经元联系和突触再生，神经可塑性和神经的再修复使得临床缺损得以很快的恢复。这样，患者极短的暂时性神经功能障碍