透析病人的贫血.pptVIP

透析病人的贫血 北京大学第三医院 肾内科 付纲 在终末期肾病（ESRD）时，患者血红蛋白水平与死亡风险之间有显著的相关性。 血红蛋白水平的增加导致生活质量，锻炼能力，认知功能，性功能，免疫反应，营养，睡眠模式等方面均有明显改善。 心脏状况也可以改善：左心室肥厚及扩张减轻，心输出量减少，心绞痛发作减少。 贫血的原因 主要是因为EPO的相对缺乏。 血浆EPO水平通常在正常范围内（6-30mu/ml），但是并未能增加到在其他严重贫血时所达到水平 （＞100mu/ml）。这是因为减少的肾组织不能对贫血时的缺氧刺激物产生应答。 贫血通常发生在GFR＜35ml/min时，且随着GFR下降而加重。 其他的原因 红细胞寿命缩短 尿毒症及红细胞生成抑制因子的存在（尤其在感染及炎症条件下） 铁缺乏 铁负荷过重 叶酸或维生素B12缺乏 甲状腺功能低下 甲状旁腺功能亢进性纤维性骨炎 活动性失血（血透、胃肠道出血） 溶血 男性：Hb ＜120g/l 女性：Hb ＜ 110g/l 症状及体征 最常见是乏力和呼吸困难 头晕，睡眠障碍，畏寒及头痛等 严重贫血时心输出量增加明显，可出现心悸，体力下降以及左心室肥厚。 皮肤粘膜苍白 肾性贫血治疗的益处（一） 对预后的影响 透析患者的病死率是普通人群的3.5倍，最常见的死因是心血管疾病，贫血与高血压是独立的危险因素。 美国1993年研究：21899例HD患者 Hb8g/dL的患者比Hb10—11g/dL的患者死亡高2倍。 JASN 8：1921-1929，1997 当Hct提高到33-36%时，病死率，住院率与住院天数进一步下降。 肾性贫血治疗的益处（三） 改善生活质量 不同的评价方法，如Karnofsky积分、SF-36值与SIP，已经证实rHuEPO治疗的ESRD患者生活质量与功能状况的改善。患者感到不疲乏，他们的运动能力增加，瘙痒、性功能与腿痉挛可改善 肾性贫血治疗的益处（四） 左心室肥厚的逆转 左心室可以通过肥厚而对贫血进行代偿，这种改变可导致心脏发病率与死亡的危险性增加。在开始EPO治疗的3个月内，通过超声心动图检查可证实左心室肥厚的逆转。此外，运动中缺血性心电图改变也明显好转。 肾性贫血治疗的益处（五） 认识功能 rHuEPO治疗后，生理水平（机体诱发电位反应时间）与临床水平（认识功能试验）的认识功能均改善。患者感到注意力集中。 肾性贫血治疗的益处（六） 止血功能改善 ESRD患者当血球压积≤30%时，通常伴出血时间延长，rHuEPO治疗后，贫血纠正后，这种状况改善，血清纤维蛋白原与Ⅷ因子浓度增加，血小板聚集功能改善。 肾性贫血治疗的益处（七） 对免疫功能的影响　 (1)增加血透患者T淋巴细胞对有丝分裂原的反应。 (2)一定程度上改善多形核白细胞的吞噬功能。 (3)可以直接或通过TH介导来刺激B淋巴细胞使抗体产生增加。 (4)通过改善肾性贫血而提高NK细胞的活性, 自然杀伤细胞数目增加。 (5)可增强免疫调节，但机制不清。 贫血的处理 促红细胞生成的制剂： rHuEPO及Darbepoietin（半衰期比rHuEPO 大约长三倍）Hb10g/dl?首先治疗铁缺乏 静脉铁剂 SCr2mg/dl？ 红细胞生成素的应用（一） 开始r-HuEPO治疗 皮下注射方式：成人皮下注射剂量应为80～120u/kg/w（通常6000 u/w），分2～3次注射。 静脉注射方式：血液透析病人静注的剂量应为120～180u/kg/w（通常9000 u/w），分3次注射 红细胞生成素的应用（二） 使用rHuEPO治疗需达到的血红蛋白及红细胞压积目标 设定EPO治疗目标的研究依据 透析前Hct ? 33%的ESRD病人LVH发生率高，死亡危险系数较Hct 33%增加2.9倍 透析病人当贫血部分纠正后，LVH部分缓解（Hgb6.3?0.8?11.4?1.5g/dl) 设定EPO治疗目标的研究依据 透析病人Hct/Hgb上升至30-36%及10-12g/dl以上，生活质量改善 完全纠正贫血可能增高脑血管发生率 正常Hb/HCT试验 1233患者，均有缺血性心脏病或充血性心衰618人治疗 HCT 42％615人对照 HCT 30％3年终点 死亡或第一次非致死性心梗 正常Hb/HCT试验结果 29个月提前结束 治疗组死亡183人，19人非致死性心梗 对照组死亡150人，14人非致死性心梗 哪些患者需要高HB/HCT 透析前患者已存在LVH 年轻人 体力活动量大 无缺血性心脏病的证据 使用EPO使HB/HCT正常的坏处 血透通路失败率增加 原已存在心脏病者病死率增加 铁负荷增加