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留守儿童情况调查问卷 选择题：（请在所选选项后的□中打√） 一、你的父母都离开家乡了吗？? 1.一方外出 □ 2.双方外出 □ 二、你的父母离开家乡去做什么？? ? 1.经商 □? 2.打工 □ ? 3.其他□????????????? 三、你和父母通过什么方式联系？? 1.电话□?2.书信□3.网络 □ 4.其他?□???????????? 四、你大约多长时间与父母联系一次？? ??1.不定时经常联系?□ 2.一周 □? 3.半个月 □ 4.一个月 □ 5.一个月以上?□ 6. 很少联系 □ 7.不联系 □ 六、你的父母多长时间回来一次？? ??1.半年以内 □? 2.一年?□ 3.一年以上 □ 七、你想与父母一起外出吗？? 1.想?□ 2.不想 □ 八、你每月的生活费大约有多少？? ??1.无?□ 2. 50元以下?□ 3. 50—100元?□ 4. 100元以上 □ 九、你现在的抚养人是谁？? ? 1.单亲抚养□ 2.隔代抚养□3.寄养抚养□ 4.自我抚养□ 5.学校抚养□ 十、你知道抚养人的文化水平吗？? 1.未上学?□ 2.小学?□ 3.初中?□ 4.高中及以上 □ 十一、你和抚养人交流有困难吗？?? 1.有?□ 2.很少交流 □ 3.没有 □ 十二、你的抚养人对你有下列哪些行为？? 1.溺爱□ 2.放任□ 3.惩罚□ 4.对抗、排斥、厌恶□ 5.冷漠、疏远□ 十三、平时你与抚养人有矛盾吗？? 1.有?□ 2.无 □ 3.偶尔有 □ 十四、你与抚养人有矛盾时怎样处理？? 1.吵架□ 2.不吭声□ 3.向父母诉苦□4.采取某种行为发泄□5.其他□????? 十五、你有以下感觉吗？? 1.无助感?□ 2.被遗弃感??□ 3.无用感 □ 4.失落感 □ 十六、你经常参加集体活动吗？? 1.经常?□ 2.偶尔?□ 3.从不参加 □ 十七、你是否有好朋友？? 1.很多?□ 2.很少?□ 3.没有 □ 十八、遇到困难你会怎么办？? 1.求助父母??□??2.求助抚养人 □???3.求助教师（非抚养人）□ 4.求助同学或朋友□ 5.求助亲戚（非抚养人）□6.自己解决?□?????????? 十九、你当地有学校可以读书吗？? 1.有? □ 2.没有 □ 二十、你愿意到学校学习吗？? 1.愿意 □ 2.不愿意 □ 二十一、你想到哪里读书？ 1.本地学校?□ 2.父母外出所在地学校 □ 二十二、有没有在课后复习知识？如果没有，是什么原因呢？　?1.经常复习　□　2.很少复习，没时间?□?3.偶尔复习，想不起来　□ 4.很少复习，不喜欢 □ 二十三、你的学习成绩在班级处于？? 1.优等 □ 2.中等 □ 3.差等 □ 二十四、父母不在身边，你的性格变了吗？? 1.变了?□ 2.有点变化?□ 3.完全变了 □ 二十五、你赞同下面哪些观点？? 1.打工至上 □ 2.家庭幸福最重要□3.读书无用?□4.读书就是出路 □ 问答题： 二十六、你目前遇到的最大的困难和愿望是什么？ 答：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 二十七、你现在最想对父母说的一句话是什么？ 答：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 二十八、?社会、政府、学校为你提供了哪些帮助？ 答：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 2015年12