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磷结合剂在慢性肾脏病治疗中的应用 点击数：206 添加时间：2008-11-20 ? 广州中山大学附属第一医院肾内科???? 许元文 余学清 ??? ????在不同肾功能状况下，血钙、血磷、甲状旁腺素（ＰＴＨ）的靶目标值是不同的，Ｋ－ＤＯＱＩ（草稿）建议，慢性肾脏病３～４期血磷控制目标为（０．８７～１．４８）ｍｍｏｌ／Ｌ［２．７～４．６　ｍｇ／ｄｌ］，血总钙应保持正常范围内；５期血磷目标为（１．１３～１．７８）ｍｍｏｌ／Ｌ［３．５～５．５　 ｍｇ／ｄｌ］，血钙为２．１０～２．３７　ｍｍｏ／Ｌ［８．４～９．５ 　ｍｇ／ｄｌ］，钙磷乘积小于５５ ｍｇ２／ｄｌ２，甲状旁腺素（ＰＴＨ）应为正常人的２～３倍。????? 口服磷结合剂是慢性肾脏病患者高磷血症的主要治疗措施。常用磷结合剂有：①含铝的磷结合剂，如氢氧化铝、碳酸铝及铝碳酸镁等。②含钙的磷结合剂，包括碳酸钙、醋酸钙、乳酸钙、枸橼酸钙及α酮酸钙等。③非钙非铝的磷结合剂，包括镁盐、镧磷结合剂、盐酸多聚丙烯酰胺（Ｒｅｎａｇｅｌ）、含铁磷结合剂（如葡聚糖铁、麦芽糖铁和多核氢氧化铁）及烟酸的前体（ｎｉｃｅｒｉｔｒｏｌ）等。为了提高疗效，磷结合剂均应在餐中服用。????含铝的磷结合剂???? 氢氧化铝和碳酸铝曾是使用广泛的高效的磷结合剂，含１０００ ｍｇ元素铝的碳酸铝混悬液约可结合食物中磷２００ｍｇ。长期使用铝磷结合剂可导致铝在骨骼、神经系统沉积，有潜在的铝中毒危险。因此，含铝的磷结合剂现多已被弃用，仅用于其他方法无法控制的高磷血症或发生不良反应的患者，且疗程宜短，如氢氧化铝（２～３）ｇ／ｄ，疗程４周，不超过１２周。另外，儿童透析患者易发生铝中毒，应禁止使用含铝的磷结合剂。????含钙的磷结合剂???? 碳酸钙和醋酸钙是最常用的磷结合剂。含１０００ ｍｇ元素钙的碳酸钙约可结合食物中的磷１１０ ｍｇ，醋酸钙约为１７０ｍｇ；乳酸钙和枸橼酸钙的磷清除能力稍逊；酮酸钙副作用少，但价格昂贵。???? 口服含钙磷结合剂时，约２０％的钙被吸收入血，从而导致或加重高钙血症。已有较多研究提示，口服钙盐与软组织钙化间存在明显相关性。???? 为减少高钙血症的发生，使用含钙的磷结合剂应注意：① 每天摄入的元素钙宜小于（１５００～２０００）ｍｇ，分为２或３次服用。② 活性ＶＤ３可增加肠道钙磷的吸收，不宜与含钙的磷结合剂同时服用。③ 应该综合考虑血钙、血磷及钙磷乘积水平。如果血总钙＞２．５４ｍｍｏｌ／Ｌ（１０．２ ｍｇ／ｄｌ），钙磷乘积＞（６５～７０）ｍｇ２／ｄｌ２时，应减少含钙磷结合剂的剂量，或改用非钙的磷结合剂，如短期使用含铝磷结合剂。④ 个体化的透析钙浓度，降低透析液钙浓度［（１．２５～１．５０） ｍｍｏｌ／Ｌ］有助于减少或减轻高钙血症，尤其是大剂量使用含钙磷结合剂或高钙血症患者。含磷结合剂的副作用还有便秘、腹泻、消化不良、腹痛及心律失常等。????非钙非铝的磷结合剂???? 非钙非铝磷结合剂克服了含钙或铝的磷结合剂的缺点。Ｒｅｎａｇｅｌ(盐酸司维拉姆)结合磷的能力与碳酸钙相当，为维持血浆磷＜１．５ｍｍｏｌ／Ｌ，Ｒｅｎａｇｅｌ每天的剂量约为（２．５～５．０）ｇ，分３次餐中服；与醋酸钙比较，Ｒｅｎａｇｅｌ治疗组约有５％的患者血钙＞１１ ｍｇ／ｄｌ，醋酸钙组为２２％，Ｒｅｎａｇｅｌ可降低高钙血症的发生率；另外，Ｒｅｎａｇｅｌ可降低血总胆固醇和低密度脂蛋白水平。Ｒｅｎａｇｅｌ是一种有前途的磷结合剂，但价格昂贵。镧磷结合剂组织吸收少，毒性小；铁磷结合剂既可补铁，又可结合磷，显示了良好的应用前景。镁盐容易引起腹泻和高镁血症，且对骨矿化和中枢神经有损害，故很少使用。????控制血磷???? 在慢性肾脏病的发展过程中，疾病早期就对血磷进行控制是非常重要的。研究发现，慢性肾衰患者早期就存在尿磷排泄减少、血钙降低、血磷升高及ＰＴＨ分泌增多，甚至还可看到肾性骨病的组织学改变。所以，当ＧＦＲ＜６０ｍｌ／ｍｉｎ／１．７３ｍ２就应该常规检查ＰＴＨ、血钙和磷，并长期监测其变化。???? 对于慢性肾脏病３～４期患者，如果低蛋白饮食不能控制高磷血症，应该给予磷结合剂，首选含钙的磷结合剂；对于慢性肾脏病５期的非透析患者，肾脏排泄磷的能力大大下降，低蛋白饮食往往不能有效控制高磷血症，多数需要应用磷结合剂；如前所述，虽然透析可清除部分磷，但多数维持性透析患者需要使用磷结合剂。???? 在使用磷结合剂过程中，应该监测慢性肾脏病患者血磷、血钙及ＰＴＨ水平的变化，及时调整给药方案，将血钙、磷及ＰＴＨ调整到适当的目标值，避免治疗不充分或者治疗过度，从而达到预防与治疗继发性甲状旁腺功能亢进和骨外组织钙化的目的。监测频率依肾功能而定，慢性肾脏病３～４期患者可每年１次，５期和透析患者应每１～３个月