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社会医疗保险欺诈博弈分析摘要：由于社会医疗保险涉及政府、参保人员、医疗服务提供方和医疗保险管理机构等多方利益，相较其他保险而言，投保人欺诈行为尤为突出，因此有必要以社会医疗保险为例研究投保人保险欺诈问题。主要研究投保人医疗保险欺诈的完全信息静态博弈，建立了社会医疗保险机构同消费者、医疗机构的联合体之间关于保险欺诈的博弈模型，在此基础上研究了博弈达到均衡状态下社会医疗保险合同中各相关参数之间的关系，从而为确定适当的医疗保险合同提供了依据。关键词：社会医疗保险；欺诈；博弈一 社会医疗保险构成及投保人欺诈动因医疗卫生服务不同于其他一般商品或服务，具有福利性和公益性的特征，因此，它总与政府的职责密切联系在一起。医疗保险作为保护医疗卫生行业正常运转的保障系统，必然受到政府的行政干预，这样，就形成了一个由医疗保险机构、被保险人、医疗服务提供者和政府组成的三角四方的立体关系。见下图：四个基本方之间密切联系、相辅相成，联系社会医疗保险系统的基本因素是医疗费用的补偿问题。被保险人欺诈动因主要有以下两点： 1内在动因由于被保险人无须为医疗服务消费付款，或付出的费用远低于成本，被保险人就会大大增加医疗消费，同时医疗机构为了增加自身的收益，为被保险人提供非必要的、过度的服务就成为必然，帮助被保险人以骗取更高的医疗费用偿付，最大化两者的联合剩余。2 社会动因在社会医疗保险中涉及两种道德风险：（1）个人可以通过选择预防措施来影响自身的生病概率。当投保人购买了足额的医疗保险后，他没有积极性来承担这部分成本，而医疗保险可以把谨慎行事的利益从被保险人那里转移给保险人，那么被保险人就承担了额外的谨慎行事的成本，才出现了道德风险。（2）个人患病后相应的经济损失（治疗成本）不是固定的，可以从便宜到昂贵的各种治疗手段中进行选择，这时欺诈行为就有可能发生。同时，社会采取的宽恕、怂恿心态，司法打击不严，对保险法规的不熟悉也是动因。二 完全信息静态博弈分析为了建立社会医疗保险的博弈模型，我们假定以下几个前提：投保人都是风险规避者，具有递增且严格凹的效用函数U，其中U’0，U”0，初始财富为ｗ，缴纳保险费用为ａ；保险人是风险中性的，效用函数为Ｖ，是线性的，初始财富为ｓ；假设医疗保险合同的期望赔付额为ｂ0，保费为ａ0，按合同规定，投保人必须用ｃ1用于防病、防损措施，使期望赔付额降为ｂ（ｂｂ0）,当ａａ0-ｃ1时，投保人才愿意采取防病、防损措施；这里还假设如果投保人进行了欺诈，只要保险人进行审核就一定能发现，审核费用为ｃ2，并且投保人此时会受到大小为ｆ的经济处罚。在这个博弈模型中，投保人和保险人的策略选择依次为{遵守，不遵守}及{检查，不检查}。投保人和保险人的支付矩阵如下表所示：保险人投保人遵守不遵守不检查（a-b,b-a-c1）(a-b0,b0-a)检查(a-b-c2,b-a-c1)(a-b0-c2+f,b0-a-f)采用双划线法可知，给定投保人遵守医疗保险合同，保险人的最优战略是不检查；给定保险人不检查，投保人的最优战略是不遵守医疗保险合同；给定保险人不遵守医疗保险合同，只有当ｆ=c2时，保险人的最优战略是不检查。据此我们可以得出以下几个结论：当ｆ=c2时，存在唯一的纳什均衡（不检查，不遵守）。就保险人而言，只有当ｆｃ2时，即所受罚金大于检查费用时，才值得检查投保人的行为；就投保人而言，只有当ｆ＞ｃ1+ｂ0-ｂ时，投保人会自觉遵守医疗保险合同的规定。然而此时博弈不存在均衡。保险人与投保人都想猜透对方的战略，而每一个参与人又都不想让对方猜透自己的战略，所以这个博弈尽管不存在纯战略的纳什均衡，但是存在混合战略的纳什均衡。更为现实的情况是：投保人以一定的概率遵守合同或不遵守合同，保险人以一定的概率检查或不检查。投保人与保险人的支付矩阵如下表所示：保险人投保人遵守 (1-a)不遵守 (a)不检查 (1-b)（a-b,b-a-c1）(a-b0,b0-a)检查 (b)(a-b-c2,b-a-c1)(a-b0-c2+f,b0-a-f)投保人的期望收益为：ＥＵ=（1-x）（1-y）（b-a-c1）+（1-x）y（b-a-c1）+x（1-y）（b0-a）+xy（b0-a-f）=b-a-c1+x（c1+b0-yf-b）保险人的期望收益为：EV=（1-x）（1-y）（a-b）+（1-x）y（a-b-c2）+x（1-y）（a-b0）+xy（a-b0+f-c2）=a-b+x（b-b0）-y（c2-xf）根据纳什均衡的定义，如果（a﹡,b﹡）满足条件：EU（ａ﹡，ｂ﹡）＞=EU（ａ﹡，ｂ）与EV（ａ﹡，ｂ﹡）＞=EV（ａ，ｂ﹡），即求解则该博弈存在唯一的纳什均衡点。当投保人不遵守合约的规定，不采取防范措施的概率为ａ﹡=,保险公司检查投保人的概率为ｂ﹡=时,投保人的收益为EU（ａ﹡，ｂ﹡）=b