中医院医疗质综量合考核评分细则.docVIP

陕西中医肝肾病医院 临床科室 医疗质量控制与持续改进考核标准 科室 年 月 日 质量标准 考核项目 分值 考核方法与要求 存在缺陷及扣分标准 整改措施及处理意见 医务科（质控办）考核意见 考评分 备注 住院病历质量 （执行卫生部《中医病历书写基本规范》）2011版 运行病历 12 1、随机抽检3-5份运行住院病历，查限时完成情况及诊断、诊疗计划。 2、查科室病历质量管理及质控人员职责是否到位。 3、检查治疗方案合理性。 4、查完成病历书写各项内容。 5、及时开展病案讨论。 1、诊断、鉴别诊断不规范，不全面扣1分。 2、无诊疗计划扣1分。 3、一份乙级病历扣5分。 4、一份丙级病历扣12分。 5、病案甲级率未达标不得分。 6、无病案讨论（危重、疑难、死亡）记录不得分。 7、未及时记录病历书写内容不得分。 8、住院病案未按规定归档不得分。 9、不追踪者扣1分 10、病历未体现临床路径和诊疗方案者扣1分。 归档病历 1、无病及病历，不合格病历不出科。 2、重点人员（新进院 危重 疑难 ）重点诊疗。 3、反复出现不合格人员连续追踪三月 4、患者出院三日未归档者应减少管病人数量 5、对中医优势病种临床路径和中医诊疗方案运行情况。 6、及时开展病例讨论，提高中医诊治水平 中 医 特 色 35分 中医非药物 疗法 10 采用非药物中医技术占当月住院患者比例10%以上，有医嘱、记录、登记。 查登记本和归档病历，无登记扣5分 每降低1%扣1分 医嘱和记录不符一次扣1分。 核 心 制 度 落 实 20分 业务学习 2 每月不少于2次，有专人管理记录 少一次扣1分，记录不规范扣1分，无学习记录不得分 医疗质量检查 3 周记录，对医疗缺陷有分析，有整改，月总结，次月5号前上报医务科 少一次扣0.5分，不记录问题扣0.5分/次，无分析扣0.5分/次，无质量总结扣2分 会诊记录 3 科内会诊每周一次，科间会诊有记录 少一次扣1分，书写不规范扣1分，无记录不得分 急危重抢救管理 3 做到床头交接； 危重患者抢救均应登记，记录完整，并在病程中体现诊治抢救过程 及时按要求上报科内高龄、急、危病人。 少记录1次扣1分，记录不规范扣1分 疑难病讨论 2 每月一次以上，按核心制度要求书写 无记录不得分，记录不规范扣2分 死亡讨论 2 要求一周内讨论并记录 无讨论不得分，延迟讨论扣1分 交接班 3 记录病情和所有应处理事项，双签字。 缺失交接记录、无实质内容、无签字各扣0.5分/次 医 疗 安 全 投诉、纠纷管理 10 无投诉、无纠纷 一次投诉扣2分，有赔偿不得分 主动上报安全（不良）事件 3、出现医疗安全（不良）事件不主动上报扣2分/次 10 落实“危急值”制度 4、“危急值”制度落实不到位扣1分/次 合理用药 5 由药剂科、医务科、院感办集中抽查各科病历各10份，考核不合格扣1分/份，送检率不达标扣2分 业务考核 1、业务学习参加率80%，考试参加率100%， 成绩平均80分以上。 1、参加人数少于科室人数80%扣1分，每少10%扣1分；考试平均成绩每降低5分扣1分。 2、每月至少召开2次科务会及科内专题讲座 2、查看记录。少一次扣1分。 3、参加医院组织的技能考核。 3、少参加一次技能考核扣0.5分人次 质量标准 考核项目 考核方法与要求 存在缺陷及扣分标准 整改措施及处理意见 医务科（质控办）考核意见 考评分 备注 各种申请单、检查单 书写规范、项目齐全、字迹清楚、整洁 一张不规范扣0.5分。 知情同意书（手术、有创检查、有创治疗、输血等）。 1、患者及家属双签字、日期 2、医师签字、日期 3、告知内容完整 1、缺一项不得分。 2、告知内容有欠缺扣1分。 医患沟通谈话记录 1、按时谈话 2、记录完整 3、有患者签字、日期 4、医师签字、日期 1、缺一项不得分。 2、一项不到位扣1分。 值班职责 值班人员在指定地点值班，患者随叫随到 发现一人次不在岗不得分 临床输血管理 1、掌握临床用血指征 2、输血前完成四项化验 3、成