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老年肿瘤患者的内科治疗进展 　　作者：张国铎 钱晓萍 刘宝瑞 　　【关键词】 老年人药物代谢 　　在目前的临床实践中，通常以患者实足年龄为限度决定抗肿瘤治疗的取舍，患者即使身体状况良好也会过多考虑治疗的不良反应而较少接受积极的治疗。最近，循证医学研究表明，年龄本身并不是肿瘤化疗的禁忌证和预后的独立相关因素，治疗的限制因素在于患者的功能状态、并存病及疾病分期[2]。本文以非小细胞肺癌(NSCLC)和大肠癌为例就老年肿瘤的特点、病情评估和治疗等方面的进展进行阐述。 　　1 老年人药物代谢动力学改变 　　老年人消化系统功能的改变如胃酸缺乏、胃排空速度减慢、药物延迟进入小肠、胃肠及肝血流量减少等，直接影响药物的吸收，使药物作用强度下降;其总体液减少，脂肪含量明显增加，脂溶性药物更易分布至周围脂肪内，使分布容积增大，而水溶性药物则更集中于中央室，使分布容积减少;老年人血清白蛋白和血红蛋白浓度的下降限制了水溶性药物如顺铂、甲氨蝶呤等的分布容积，增加其毒性;药物体内代谢缓慢，半衰期延长;肾血流量减少，肾小球滤过率降低，药物排泄能力下降，毒性易蓄积。 　　老年患者药代动力学参数的改变中，药物的分布容积和肾脏排泄的变化与化疗药物毒性关系最为密切。如晚期肿瘤患者因消耗和营养不良极易发生低蛋白血症，使用顺铂或甲氨蝶呤时血浆的可结合白蛋白减少，游离药物浓度增高，毒性增大。而脂溶性药物蒽环类如用量大，峰浓度增高，半衰期延长，增加心脏毒性。最近国际老年肿瘤协会推荐[3]，在初始的化疗之前，应评估患者的并存病、多药治疗情况、水合作用状态及肾功能，并可根据其肾小球滤过率来调整经肾脏排泄或具有肾脏毒性药物的剂量。 　　2 老年人健康综合评估(comprehensive geriatric assessment，CGA) 　　同一年龄段的老年患者常常有不同的机体状况，其个人的机能状态、并存病、营养、多药治疗、认知能力、情感评价及社会经济状况，都直接影响患者临床治疗方案的决策。因而NCCN指南及美国癌症协会推荐在临床治疗前及临床试验入选标准中使用CGA[46]。 　　通过评估可将老年肿瘤患者分为3个具有不同预期寿命和不同治疗风险的群体：(1)功能上独立，没有并发病者，他们可以接受标准抗癌治疗;(2)1个或更多工具性生活活动需要帮助和(或)有2个并发病者，他们可以从特别的给药方式的治疗中受益，如低剂量起始而后加量的方式;(3)虚弱的患者，即有1个或更多的日常生活活动需要帮助，3个或更多的并发病，以及1个或更多的衰老症状。虚弱者的预期寿命有限且功能储备接近耗竭，在治疗上，以缓解症状和维持生活质量为首要目标。然而，虚弱者仍可能从不良反应低的药物如健择(GEM)、长春瑞宾(VNB)或紫杉类的化疗中受益。随着年龄增长，第一类群体的比例减少，第三类群体增多，同时第二类群体在85岁前增多，之后随增龄而减少。 　　3 老年肿瘤患者的化疗 　　体力状况(PS)好的老年肿瘤患者可以从标准化疗中获得与年轻患者同样的疗效，不良反应可以承受。近年来，针对体力状况较差老年肿瘤化疗相关的临床试验，尤其在老年NSCLC和大肠癌方面取得了一些成果。 　　3.1 NSCLC 　　3.1.1 推荐单药：来自大量Ⅱ期临床研究的结果(表1)显示，第3代化疗药物VNB、GEM、紫杉类[紫杉醇(PTX)、多烯紫杉醇(DOC)]单药在治疗老年晚期NSCLC中获得了3.4%～39%的客观反应率和3.5～10月的中位生存期，体现出较好的疗效，而不良反应相对较轻。意大利老年肺癌患者VNB治疗研究(ELVIS)是第一个针对老年(≥70岁)晚期NSCLC的Ⅲ期随机临床试验，其研究证明，与最佳支持治疗相比，单药VNB化疗可以延长生存期，提高生活质量，治疗组1年生存率明显优于对照组(32%比 14%)，药物相关的不良反应较轻，可以耐受[20]。日本西部胸部肿瘤协作组(WJTOG)报道了单药DOC与VNB对比 [21]，一线治疗老年NSCLC的Ⅲ期临床研究显示，DOC在中位生存期(13.9月 　　比9.9月)、缓解率(22.7%比 9.9%)和改善疾病相关症状上均有优势。以上临床试验既证实了老年肿瘤患者可以从化疗中获益，也显示了第3代化疗药物的地位。基于以上研究结果，第3代化疗药物的单药治疗成为老年及PS≥2的晚期NSCLC患者治疗的推荐方案[5]。表1 单药治疗老年晚期NSCLC的Ⅱ期临床试验13篇文献分析 　　3.1.2 非铂联合方案不优于单药：第3代化疗药物单药在老年患者治疗中的可耐受性，使人们对其联合应用的研究充满期待。Ⅲ期临床试验中，意大利老年肺癌多中心(MILES)比较了VNB+GEM联合与VNB